COVID-19: Sintomatología auditiva y vestibular

A nivel mundial, nos enfrentamos a una crisis sanitaria de grandes proporciones producto de un virus, que se relaciona con el SARS-CoV. Este Síndrome Respiratorio Agudo Severo Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), se presentó por primera vez en China, en la ciudad de Wuhan, en el mes de diciembre del año 2019 (Kilic et al., 2020). La infección de esta enfermedad por COVID-19 se ha propagado por todo el mundo, siendo el 11 de marzo del año 2020, declarada pandemia global por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Freni et al., 2020). A pesar de que desde sus inicios, todas las áreas de la salud y especialidades médicas se han visto en la necesidad de estudiar el virus, aún se desconocen ciertos detalles relacionados a la infección por COVID-19. De lo que sí que se tiene total claridad, es de que se trata de un virus altamente contagioso (Castro, 2020).

Los antecedentes actuales que se saben del COVID-19 son que se puede presentar de forma sintomática o asintomática en las personas, lo cual ha favorecido su propagación al presentarse de esta manera. El virus se transmite a través de gotas o contacto directo, presentando un periodo de incubación de dos a siete días, pudiendo extenderse hasta el día catorce (Kilic et al., 2020). Estas gotitas respiratorias, que son liberadas cuando la persona infectada habla o estornuda, se dispersan en el ambiente hasta dos metros de distancia de la persona infectada, logrando mantenerse activa durante un periodo de tiempo, dependiendo de la superficie en la que se encuentre. Junto a esto, otra forma de transmisión del virus es a través de contacto directo, la cual resulta cuando una persona sana tiene contacto con alguna superficie infectada y luego toca sus ojos, boca o nariz, permitiendo el ingreso del virus al organismo (Monteiro et al., 2020).

Hasta la fecha, los síntomas comunes asociados al COVID-19 que se conocen (o que se han descrito) son: fiebre, tos, sequedad, dolor muscular (mialgia), dolor de articulaciones (artralgia), diarrea, dolor de cabeza (cefalea), producción de esputo, dificultad para respirar (disnea) y sensación de cansancio (fatiga) (Freni et al., 2020). También se han observado casos de pacientes con alteraciones del gusto (ageusia/disgeusia) y alteraciones del olfato (anosmia), siendo la dificultad más severa, es que el virus responsable de esta enfermedad, ha causado muertes por neumonía e insuficiencia respiratoria (Kilic et al., 2020).

De acuerdo con lo mencionado, este virus ha presentado una amplia gama de características clínicas como síntomas respiratorios, gastrointestinales y neurológicos. Sin embargo, en algunos pacientes se ha observado cierta sintomatología otológica relacionada a una hipoacusia sensorioneural aguda, al igual como sucede con otras infecciones virales como la rubeola, sarampión o citomegalovirus (Gómez, Paredes, Ramírez, Rodríguez y Rojas, 2020).

Gracias a diferentes investigaciones (Cohen, Durstenfeld & Rohem, 2014; Mateer, Huang, Shehu & Paessler, 2018; Kilic et al., 2020) se sabe que los virus podrían originar manifestaciones neurológicas, como puede ser la afectación de los nervios craneales logrando así, generar alteraciones como: ageusia, anosmia y pérdida auditiva sensorioneural repentina (SSNHL) (Kilic et al., 2020). En cuanto a esta última, la SSNHL, se define como una pérdida auditiva de 30 dB o más en al menos tres frecuencias consecutivas en un tiempo de 72 horas (Lang, Hintze & Conlon, 2020). Esta pérdida de audición provocada por ciertos virus podría ocasionar hipoacusias de diferentes grados, que van de leves a profundas, de tipo sensorioneural o conductiva, ya sea unilateral o bilateral. Estos efectos provocados dependerán del virus asociado, y en ocasiones podrán ser revertidos con medicamentos antivirales adecuados (Mustafa, 2020; Saniasiaya, 2020). Las infecciones en general pueden dañar directamente las estructuras del oído interno, y otras pueden inducir ciertas respuestas inflamatorias que luego podrían causar un daño o aumentar la susceptibilidad a infecciones bacterianas u otros virus que lleven a una pérdida auditiva (Mustafa, 2020).

Durante esta pandemia, se ha estudiado continuamente las manifestaciones clínicas que se están desarrollando constantemente en los pacientes infectados por el virus SARS-CoV-2. Por lo que, según lo mencionado, el sistema auditivo y vestibular no ha quedado exento de complicaciones en algunos pacientes con la enfermedad COVID-19. Informes y análisis recientes, relacionan la infección por SARS-CoV-2 con neuropatías periféricas, por lo que existiría la posibilidad de transmisión del virus hacia la vía auditiva en pacientes con COVID-19. Aunque varias infecciones virales pueden provocar una pérdida de audición, aún se está investigando si la enfermedad por COVID-19 tiene efectos sobre el sistema auditivo (Mustafa, 2020).

Frente a esto, se plantean algunas hipótesis sobre el mecanismo de pérdida auditiva luego de manifestar una infección por SARS-CoV-2, una de ellas alude a una posible transmisión hematogénica, en la cual el virus SARS-CoV-2 ingresaría por las vías respiratorias y se uniría a la enzima convertidora de angiostesina 2 (ACE2). Esta enzima es abundante en el cerebro, en el bulbo raquídeo y en el lóbulo temporal, lugares en los que el virus podría llegar a través de los glóbulos rojos, por lo que podría desencadenar manifestaciones neurológicas (Saniasiaya, 2020).

El manejo de cada paciente con sospecha o infección declarada por COVID-19, dependerá de la severidad de sus síntomas y del desarrollo de la enfermedad. En pacientes sintomáticos, puede comenzar con suministro de oxígeno, incluso llegar a la ventilación mecánica, dependiendo de la gravedad (Castro, 2020). Se han estudiado y probado diferentes alternativas de tratamientos, como el uso de la cloroquina y la hidroxicloroquina, dadas sus propiedades antivirales y antiinflamatorias. Se han utilizado como tratamiento en algunos países como China, Corea, Estados Unidos, Italia, Bélgica y Francia, como tratamiento compasivo y no aprobado, en pacientes en estado grave por COVID-19 (Prayuenyong, Kasbekar & Baguley, 2020).

A pesar de su uso, aún existen algunas limitaciones respecto a la utilización y beneficios de estos fármacos para tratar esta enfermedad. Si bien estos fármacos han sido eficaces en el tratamiento de pacientes con COVID-19, dadas sus propiedades, de igual manera poseen efectos secundarios como arritmias cardíacas, retinopatías, debilidad muscular y ototoxicidad, pudiendo dañar estructuras del oído interno, originando hipoacusia, tinnitus y desequilibrio (Prayuenyong et al., 2020).

Se ha prescrito que la dosis de cloroquina e hidroxicloroquina, es aún más elevada en pacientes que presentan COVID-19, generando posibles manifestaciones auditivas, temporales o permanentes debido a estos tratamientos. La ototoxicidad producto de estos medicamentos puede generar una atrofia en la estría vascular, daño en las fibras nerviosas y células ciliadas externas, inhibición de la función de los canales postsinápticos y cambios de la audición a nivel central (Prayuenyong et al., 2020; Saniasiaya & Kulasegarah, 2020).

Dicho lo anterior, resulta necesario desde el área de la salud, contar con información y estudios que permitan crear conocimiento y poder rehabilitar desde las diferentes áreas de la salud correspondientes, los síntomas o consecuencias neurológicas observadas en pacientes que han presentado COVID-19. Debido a esta necesidad de información y actualización en el área, el presente Trabajo Final de Máster (TFM) realiza una revisión y descripción de la evidencia disponible actual respecto a la sintomatología auditiva y vestibular que presentan las personas con la enfermedad COVID-19, teniendo como fuente de exploración y bibliografía los estudios extraídos de las bases de datos Pubmed y Cochrane Library.

Ante lo expuesto, se emitirá una revisión de estudios y reportes de casos clínicos que permitan entregar luces respecto a si el virus SARS-CoV-2, podría estar afectando al sistema auditivo y vestibular de las personas que padecen o padecieron esta enfermedad.

Objetivo general

1.  
2. Revisar, sintetizar y describir la evidencia disponible respecto a la sintomatología auditiva y vestibular asociada a la enfermedad COVID-19.

Objetivos específicos

•  
• Identificar y describir la percepción de síntomas otorrinolaringológicos, principalmente de pérdida auditiva y/o dificultades vestibulares en personas que presentaron la enfermedad por COVID-19.
•  
• Identificar y describir casos clínicos con sintomatología auditiva asociada a la enfermedad COVID-19.
•  
• Identificar y describir casos clínicos con sintomatología vestibular asociada a la enfermedad COVID-19.

Enfoque y tipo de investigación

Este análisis se realizó en base a un enfoque metodológico cualitativo, recolectando información y analizando los datos obtenidos, para luego describir las dimensiones analizadas respecto a la sintomatología auditiva y vestibular observada en pacientes con COVID-19. Este tipo de investigación se llevó a cabo mediante una revisión sistemática, la cual se basó en una revisión de trabajos ya publicados, con la finalidad de revisar y recopilar la información de diversas investigaciones de origen primario, en relación a la sintomatología auditiva y vestibular que pudiese ser asociada a COVID-19 (Manterola, Astudillo, Arias y Claros, 2011). La finalidad de la revisión y estudio consistió en realizar un análisis en base a los datos recopilados y generar conclusiones a partir de los casos clínicos presentados por diferentes autores.

De este modo, se seleccionó la base de datos en la cual poder localizar estudios relevantes, según los criterios de inclusión y exclusión planteados para la revisión. Los estudios incluidos en esta revisión fueron aquellos que incluyeron las siguientes palabras clave preestablecidas: Hearing disorders / Hearing loss / Hypoacusis / Vestibular disorders / Vertigo / External ear / Middle ear / Inner ear / Sars-Cov-2 / Covid-19 encontrados en las bases de datos de Pubmed y Cochrane Library. Posteriormente se realizó un análisis, presentación e interpretación de los resultados e investigaciones encontradas.

Respecto a los estudios revisados, no se estableció un mínimo de estudios por ser un tema actual y reciente, siendo escasa la información y estudios clínicos respecto a temáticas auditivas y vestibulares asociadas a COVID-19. Se pensó en un mínimo de 15 estudios, siendo finalmente 19 estudios los que se incluyeron en la revisión, que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión establecidos.

Criterios de inclusión y exclusión

En cuanto a los criterios, los estudios que fueron incluidos en esta revisión sistemática debieron cumplir con los siguientes requisitos: estudios de revistas científicas de Pubmed y Cochrane Library, del año 2020 y 2021, idioma inglés o español, que se encontraran con acceso completo a la información y que estuviesen relacionados con estudios de casos clínicos de pacientes COVID-19 con sintomatología auditiva y vestibular asociada.

Por otra parte, los estudios que fueron excluidos de esta revisión fueron aquellos que no cumplieron con los requisitos de inclusión descritos, y que no hicieran mención de la sintomatología auditiva y vestibular (palabras claves) dentro de los estudios de casos de pacientes COVID-19. Además, se excluyeron aquellos estudios correspondientes a revisiones sistemáticas realizadas anteriormente.

Método de recopilación de estudios

La recopilación de estudios se realizó por un revisor en la base de datos de las revistas científicas de PubMed y Cochrane Library. Se revisaron estudios del año 2020 y 2021, mayoritariamente en idioma inglés, con algunos en español, los cuales debían cumplir con un acceso completo a la información presentada en el estudio. Para su búsqueda, se incluyeron las siguientes palabras claves: Hearing disorders / Hearing loss / Hypoacusis / Vestibular disorders / Vertigo / External ear / Middle ear / Inner ear / Sars-Cov-2 / Covid-19, con la conjugación AND. Se revisaron y se seleccionaron aquellos estudios relacionados con el tema, de acuerdo a la lectura de título y abstract, excluyendo aquellos estudios que no cumplían con los criterios de selección previamente establecidos.

A continuación, de este análisis se deriva una tabla de información que describe de forma gráfica el procedimiento efectuado para la búsqueda y recopilación de los estudios pertinentes en el tema de estudio, realizada entre el 5 de febrero y 5 de marzo del presente año (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de flujo de recolección de estudios. Elaboración propia.

Se seleccionaron 19 estudios para ser analizados en esta revisión sistemática. Los estudios fueron clasificados de acuerdo con los objetivos presentados. Se clasificaron en estudios de sintomatología otorrinolaringológica y estudios de casos clínicos con sintomatología auditiva y vestibular asociados al COVID-19.

A nivel mundial persiste la pandemia por coronavirus, con diferentes cursos de la enfermedad y consecuencias que aún se encuentran en estudio por diferentes investigadores y médicos. Cada día se descubren nuevos síntomas, consecuencias a largo plazo e implicaciones neurológicas ligadas a la enfermedad COVID-19, por lo cual esta revisión proporciona información que contribuye al estudio e identificación de la enfermedad COVID-19 en pacientes que cursan o cursaron la infección por SARS-CoV-2. Se especifica en cuanto a la sintomatología ligada al sistema auditivo y vestibular, que puede ser de utilidad para estudios y conclusiones posteriores en el área otorrinolaringológica.

La percepción de síntomas otorrinolaringológicos: pérdida auditiva y dificultades vestibulares en personas confirmadas de COVID-19.

Durante las estadías en hospitales o clínicas, médicos y profesionales de la salud se vieron en la necesidad de estudiar la diversidad de síntomas y complicaciones presentadas en pacientes positivos a la enfermedad COVID-19. La sintomatología otorrinolaringológica ha sido un tema de especial atención, debido a la gran cantidad de casos que manifestaron síntomas de anosmia y ageusia principalmente. Diversos estudios plantearon la interrogante respecto a las complicaciones neurológicas, y la neuroinvasividad en el área de cabeza-cuello, debido a que la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología, recomendó incluir la anosmia y ageusia a la lista de síntomas de detección, para una posible enfermedad por COVID-19 (Freni et al., 2020).

Respecto a lo mencionado, Freni et al., (2020) se propusieron estudiar síntomas otorrinolaringológicos correlacionados con COVID-19, en 50 pacientes positivos a la infección en una red de hospitales en la provincia de Messina, Italia. Se realizó una investigación de los sentidos del olfato, gusto, salivación, lagrimeo y audición, a través de la aplicación de cuestionarios e inventarios. Se le aplicó a cada uno de ellos la versión corta del Cuestionario de enunciados negativos de trastornos olfatorios (sQOD-NS), la Prueba de Schirmer I, la versión holandesa del Inventario Sumado de Xerostomía (SXI-DV), el Cuestionario de evaluación estandarizada del paciente de sequedad ocular (SPEED), el Inventario de discapacidades auditivas para adultos (HHIA) y el Inventario de discapacidades por tinnitus (THI). Estas pruebas, se aplicaron en dos ocasiones, la primera en la fase activa de la sintomatología (condición A) y luego 15 días después de haber obtenido un examen de Reacción de Cadena de Polimerasa (RT-PCR) negativo (condición B). De los 50 pacientes encuestados, 46 de ellos presentaron trastornos del olfato en la etapa activa de la sintomatología y en 9 de ellos persistió, 35 presentaron trastornos gustativos persistiendo en 4, 32 reportaron ojos secos, 16 reportaron sequedad en la cavidad oral, 20 pacientes informaron molestias auditivas —ya sea por primera vez o que hayan empeorado— siendo en 9 de ellos que persistieron las molestias, y por último en 10 pacientes el tinnitus, de los cuales 5 apareció posteriormente o empeoró (Figura 2).

El estudio realizado respalda la importancia de incorporar la anosmia y ageusia como síntomas de alerta y detección de pacientes posiblemente con COVID-19. Además de considerar y establecer el tiempo de recuperación de sintomatología ligada a la otorrinolaringología, para futuras intervenciones.

Continuando con esta sintomatología, Elibol (2021), realizó un estudio observacional respecto a la sintomatología otorrinolaringológica en un grupo de 155 pacientes en un hospital en Ankara, Turquía. Los pacientes informaron su sintomatología, a través de un formulario que incluía quejas de síntomas otorrinolaringológicos. Del total de personas que participaron en el estudio, 89 (57%) presentaron síntomas otorrinolaringológicos; 55 personas informaron la presencia de anosmia, 25 personas informaron ageusia, 42 personas con dolor de garganta, 68 personas tenían tos, 15 personas tenían secreción nasal, 20 personas congestión nasal, 10 personas presentaban secreciones postnasales, 8 personas ronquera, 2 personas tinnitus, 4 personas presentaban otalgia, una persona parálisis de Bell y una persona hipoacusia repentina (Figura 3).

Este estudio reafirmó lo planteado anteriormente, respecto a la necesidad de conocer los síntomas y porcentajes de prevalencia para ayudar en la detección del COVID-19 y a su vez, crear tratamientos más efectivos.

Según lo revisado anteriormente, la prevalencia de la pérdida auditiva en pacientes con COVID-19, resulta ser en un porcentaje disminuido, al igual que el tinnitus. Sin embargo, los autores Ozcelik-Korkmaz, Egilmez, Ozcelik & Guven (2021) sugieren que los síntomas otológicos y vestibulares deben ser cuestionados en pacientes con COVID-19. Esta sugerencia, se realiza debido a los resultados respecto de la incidencia y características de los síntomas otorrinolaringológicos en 116 pacientes con COVID-19, en un hospital de Turquía. El estudio se realizó mediante la aplicación de un cuestionario que incluía sintomatología general y otorrinolaringológica. La sintomatología más común fue tos seca, disnea, cefalea, náuseas y vómitos. La sintomatología otorrinolaringológica más común fue la ageusia y anosmia. También se destacaron manifestaciones como dolor de garganta, mareos, disfagia, tinnitus, vértigo y discapacidad auditiva. Respecto a este último, la discapacidad auditiva, el estudio sugiere realizar pruebas objetivas para obtener información más precisa al respecto. Información que se revisará en el apartado de casos clínicos con sintomatología auditiva posiblemente asociada a COVID-19.

Respecto a las dificultades vestibulares, otros estudios manifestaron la incidencia del vértigo durante la enfermedad por COVID-19. Ital et al., (2020) realizaron un estudio en 350 personas, a través de una encuesta subjetiva, con la finalidad de evaluar las manifestaciones neurológicas en pacientes con COVID-19, en un hospital de Karachi, Pakistán. Los resultados de este estudio determinaron que 68 personas (18%) desarrollaron manifestaciones neurológicas, 21 de ellos presentaron dolor de cabeza, 12 pacientes vértigo, 11 pacientes parestesia, 7 pacientes alteraciones de la conciencia, 5 pacientes hiposmia o anosmia, 3 pacientes encefalitis, 2 pacientes sufrieron hemiparesia repentina, un paciente parálisis flácida por síndrome de Guillain-Barré y por último, un paciente sufrió de convulsiones. En el estudio se observó la presencia del vértigo como síntoma producto del COVID-19, siendo este el segundo síntoma neurológico más común después de la cefalea. En consecuencia, sugieren que toda manifestación neurológica u otorrinolaringológica debe ser incluida en el diagnóstico diferencial en pacientes que presentan estas características, pudiendo ser en algún porcentaje de ellos, positivos a SARS-CoV-2.

De acuerdo con los estudios revisados, se aprecia que pacientes con COVID-19 han informado de tinnitus y dificultades con el equilibrio, presentado mareos y vértigo, sin embargo, han resultado escasas las investigaciones afines al tema. Por este motivo, es que Viola et al., (2020), realizaron un estudio que permitió medir la prevalencia del tinnitus subjetivo y trastornos del equilibrio. Para esto, se aplicó un cuestionario cerrado de 10 preguntas a 185 pacientes con diagnóstico de COVID-19 en 15 hospitales de Italia. Los resultados obtenidos indicaron que 34 pacientes presentaron trastornos del equilibrio, en el cual 32 de ellos informaron mareos y 2 vértigo agudo. Por otro lado, 43 pacientes informaron de la presencia de tinnitus después del diagnóstico de COVID-19. Por último, 14 pacientes reportaron la presencia tanto de tinnitus como de trastornos del equilibrio de manera simultánea.

Médicos y especialistas reiteran en prestar atención a que las infecciones virales en general, pueden causar cierta pérdida de audición y trastornos del equilibrio, puesto que son síntomas otoneurológicos, y la mayoría de las infecciones pueden dañar las células del oído interno e incluso afectar el sistema auditivo central (Viola et al., 2020). De este modo, a lo largo de todos los cuestionarios y sintomatología otorrinolaringológica revisada, los autores enfatizaron que estos estudios tienen por finalidad profundizar en casos clínicos particulares, para evidenciar y efectuar el tratamiento adecuado en pacientes que cursan o cursaron la enfermedad por COVID-19.

A continuación, se presenta un resumen de los estudios revisados con casos clínicos reportados (Tabla 1), en los cuales se presenta la sintomatología auditiva o vestibular observada durante o después de la enfermedad COVID-19. Estudios y casos que se profundizarán en los siguientes apartados abriendo la discusión respecto a profundizar en una detección temprana y tratamientos adecuados para enfrentar el COVID-19.

Casos clínicos con sintomatología auditiva asociada a la enfermedad COVID-19

Luego de China, Tailandia fue el segundo país en el que se presentó la enfermedad de COVID-19, país en el cual el estudio de Seiwijitalai & Wiwanitkit (2020) presentó las primeras observaciones preliminares respecto a un caso de paciente con COVID-19 con coincidencia de hipoacusia sensorioneural. En esta breve nota, se mencionó el caso de una mujer mayor cursando la enfermedad—siendo atendida mediante cuidados respiratorios y recuperación—, quien manifiestó pérdida auditiva sin mejoría u observación de cambio en el problema observado. Como se ha mencionado por otros autores, generalmente las infecciones pueden ocasionar problemas neuroauditivos, por lo que esta nota incitó a otros investigadores a realizar estudios sobre posibles problemas auditivos en pacientes con COVID-19, puesto que las infecciones por SARS-CoV-2, pudiesen afectar al tronco encefálico y generar consecuencias que desencadenen un posible problema en el sistema auditivo e incluso en el sistema vestibular (Seiwijitalai & Wiwanitkit, 2020).

A nivel mundial, pacientes con COVID-19 han presentado diversos síntomas y dificultades, síntomas que varían de acuerdo con el organismo de cada paciente. En cuanto a la revisión y estudios, la anosmia y ageusia han sido síntomas que han elevado su porcentaje de aparición en pacientes infectados por SARS-CoV-2, por lo cual, autores del área otorrinolaringológica han propuestos la posibilidad de una nueva triada (Jacob, Flannery & Mostert, 2020). Esta nueva triada incorporaría la presencia de anosmia, ageusia, junto a una discapacidad auditiva en la enfermedad por COVID-19.

En el informe de Jacob et al., (2020), reportaron el caso de una mujer de 61 años, quien acudió al hospital con síntomas de letargo, cefalea, pérdida auditiva (que dificultaba incluso su comunicación), anosmia, ageusia y disnea. Por su historial de haber estado en cruceros con pacientes diagnosticados de SARS-CoV-2, se le realizó examen RT-PCR, junto a verificación de presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y temperatura. Sus exámenes cardiovasculares y respiratorios no evidenciaron resultados preocupantes. No se le realizaron evaluaciones detalladas de la audición debido a la sospecha de COVID-19.

La paciente fue tratada con un ciclo corto de líquidos por vía intravenosa en urgencias e internada para recibir la atención adecuada. Se observaron algunos marcadores inflamatorios, pruebas de la función hepática levemente elevados y una linfopenia leve. Al tercer día de su ingreso, el examen de RT-PCR arrojó un resultado positivo, momento en que ya habían mejorado tanto su audición como bienestar general, por lo que fue dada de alta al día siguiente. Al día de su alta, manifestó que su problema de audición, anosmia y ageusia se habían resuelto completamente.

El estudio reiteró la relación temporal que existe entre una hipoacusia y una enfermedad viral, indicando la posibilidad que la sintomatología repentina y breve que presentó la paciente pudo haber sido por una afectación de la trompa de Eustaquio. El estudio señala que una infección por virus respiratorio podría causar una pérdida de audición por bloqueo de la trompa de Eustaquio, y que esto no ha sido descrito en sintomatología asociada a la infección por el virus SARS-CoV-2. En este caso, se destaca lo variable que es la presentación clínica de una infección por este virus, incitando a que la observación de una triada de anosmia, ageusia e hipoacusia puede estar involucrada o ayudar al diagnóstico clínico durante una fase sintomática temprana antes de tener los resultados disponibles de RT-PCR (Jacob et al., 2020).

Continuando con la línea de la posibilidad que una hipoacusia se pudiese relacionar con la enfermedad de COVID-19, Kilic et al., (2020) realizó una investigación sobre el SARS-CoV-2 en la etiología de la SSNHL. Durante el primer brote de SARS-CoV-2 se identificó mediante estudios, que la enfermedad COVID-19 estaba asociada con la pérdida del sentido del olfato (anosmia) y gusto (ageusia) debido a una lesión neural—tal como plantearon en los estudios anteriormente revisados (Freni et al., 2020; Jacob et al., 2020)—, se mantiene la duda respecto a si la hipoacusia sensorioneural puede estar asociada a la enfermedad por COVID-19. El objetivo de este estudio consistió en investigar la presencia de SARS-CoV-2 en pacientes que solo presentaban pérdida auditiva sensorioneural repentina durante esta pandemia. Esto con la finalidad de identificar rápidamente desde esta área, a los pacientes que presentan síntomas inespecíficos de COVID-19, y así ayudar a detener la cadena de infección y transmisión.

Para este estudio, Kilic et al., (2020) identificaron a cinco pacientes varones (29-54 años), de los cuales tres de ellos tenían SSNHL en el oído izquierdo, y dos de ellos en el oído derecho. Se descartó la presencia de otras enfermedades, uso de fármacos ototóxicos, traumatismo e infecciones respiratorias. Estos pacientes fueron sometidos a examen para buscar la presencia de SARS-CoV-2 —con todas las precauciones necesarias—, siendo sólo uno de ellos confirmado, con resultado positivo a SARS-CoV-2. Este paciente recibió 200 mg de hidroxicloroquina dos veces al día por cinco días, de acuerdo a las indicaciones para tratar COVID-19 en Turquía. Los otros cuatro pacientes recibieron tratamiento con prednisolona oral 1 mg al día y complejo oral de vitamina B-ácido fólico.

Debido a que el paciente confirmado con COVID-19 se encontraba en aislamiento domiciliario, el estado de su audición se obtuvo por llamado telefónico, momento en el cual informó una resolución completa de las quejas auditivas al día once del tratamiento. Esto quedó evidenciado en el examen audiométrico realizado un mes después del tratamiento, obteniendo umbrales auditivos dentro del rango de normalidad (entre 5 y 10 dB HL).  

En cuanto al estudio, los hallazgos encontrados sugieren la necesidad de realizar pruebas de RT-PCR para el SARS-CoV-2 en pacientes que presentaron consultas externas de otorrinolaringología, con la única manifestación de SSNHL durante esta pandemia. Esto es debido a la alta sospecha de una afectación neurológica en pacientes con COVID-19, pudiendo dañar el sistema auditivo sin presentar otros síntomas comunes de la enfermedad.

En relación con lo anterior, se mantuvieron durante el primer semestre del año 2020 los estudios que indican la necesidad de observar y estudiar los efectos neurológicos producto de la enfermedad por COVID-19, incluyendo la triada otorrinolaringológia mencionada con anterioridad (Jacob et al., 2020; Kilic et al., 2020). Debido a esta preocupación, autores como Degen, Lenarz & Willenborg (2020) presentaron un caso clínico para dar cuenta de la importancia de un diagnóstico radiológico y audiológico de manera urgente en pacientes con COVID-19 que informan pérdida de audición, sobre todo si se observan síntomas neurológicos.

En este estudio, presentaron el caso de un hombre de 60 años que ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por neumonía provocada por COVID-19, y que luego de estar trece días en tratamiento en la UCI, fue trasladado al piso médico en un estado cardiopulmonar estable, pero con delirio hiperactivo. Luego de un tiempo, el paciente refirió pérdida auditiva con un fuerte tinnitus bilateral, sin haber experimentado ni tener antecedentes de hipoacusia anteriormente. Se le realizó una evaluación para su diagnóstico y tratamiento, mediante Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC), siendo confirmada la pérdida auditiva completa en el oído derecho y pérdida sensorioneural profunda en el oído izquierdo. Junto a esto, se le realizó una Resonancia Magnética (RM), en la cual se observó un marcado realce de contraste en la cóclea derecha, evidenciando una inflamación de la cóclea (Figura 4). Dado estos resultados, se planteó la necesidad de un implante coclear para el oído derecho con urgencia, y para el oído izquierdo tratamiento mediante inyecciones intratimpánicas de triamcinolona.

Figura 4: Resonancia magnética de oído derecho e izquierdo. Degen et al., (2020). Figura A: Vista Coronal. Aumento del realce del contraste de la cóclea derecha (Flecha larga). La cóclea izquierda muestra un patrón hipo intensivo normal (flecha corta). Realce lineal con contraste de las meninges en base al lóbulo temporal (flechas discontinuas). Figura B: Señal de líquido disminuido entre la escala del tímpano del giro coclear basal y vestibulum en comparación con el lado izquierdo

Cabe destacar que para su tratamiento contra la neumonía causada por la enfermedad COVID-19, se utilizó azitromicina y furosemida, medicamentos con efecto ototóxico. Se determinó la baja probabilidad que lo señalado, sea la causa de la pérdida auditiva del paciente, puesto que la ototoxicidad afecta a ambos oídos de forma simétrica no siendo este el caso del paciente evaluado. Se enfatizó que la pérdida auditiva sensorioneural es una complicación conocida de varias infecciones virales, por lo que el virus del SARS-CoV-2 no quedaría exento de causar una posible pérdida auditiva.

Otro caso clínico respecto a SSNHL, luego de cursar la enfermedad de COVID-19, fue el caso de una enfermera de 30 años que trabajaba en un hospital de Dublín, en Irlanda (Lang et al., 2020). Al inicio presentó síntomas de fiebre, tos, dolor de cabeza y mialgia; días después se confirmó como caso positivo a COVID-19, sin requerir ingreso hospitalario. Luego de un mes aproximadamente, todos sus síntomas se resolvieron, pero desarrolló una repentina pérdida auditiva en el oído derecho y tinnitus, sin presentar otalgia, otorrea ni vértigo, e ingesta de medicamentos con regularidad.

Se realizó una evaluación auditiva, con exploración otoscópica indemne, pero mediante una audiometría tonal liminar se evidenció una hipoacusia sensorioneural unilateral de oído derecho de grado profunda, siendo las frecuencias agudas las más afectadas. Producto de esto, comenzó tratamiento con prednisolona oral, y luego de una semana se repitió el examen no evidenciando una mejoría significativa (Figura 5).

Figura 5. Comparación audiometría tonal liminar oído derecho antes y después del tratamiento médico. Lang et al., (2020).

Al igual que el caso anterior, en el Reino Unido se reportó un caso clínico similar en el estudio de Koumpa, Forde & Manjaly (2020), autores que presentaron el caso de un paciente de 45 años que consultó por pérdida auditiva repentina. El paciente en sus antecedentes refirió haber ingresado al hospital por COVID-19, requiriendo intubación y traslado a la UCI durante 30 días.  Una semana después de ser extubado y salir de la UCI, identificó una aparición repentina de pérdida auditiva y tinnitus en el oído izquierdo, sin patología auditiva previa.

En su historial médico mencionó tratamiento por asma y durante su ingreso y estadía en la UCI, los medicamentos administrados fueron: colecalciferol, doxazosina, fluticasona, ácido fólico, lansoprazol, loratadina, ramipril, rivaroxabán, salbutamol, teicoplanina y ciprofloxacino, no identificando medicamentos ototóxicos. Una vez realizada la evaluación audiológica con otoscopía, acumetría y audiometría tonal liminar, se diagnosticó con una hipoacusia sensorioneural de oído izquierdo, con frecuencias agudas descendidas. Para su tratamiento, se utilizó Prednisolona oral de 60 mg e inyecciones de esteroides intratimpánicas de 0,5 ml de metilprednisolona sódica. Se le realizó una audiometría tonal liminar antes y después de comenzar el tratamiento para su pérdida auditiva, observando una mejoría parcial de sus umbrales auditivos.

A pesar de haber realizado una evaluación integral, con evaluación auditiva y RM, no se encontró una etiología clara para determinar la pérdida auditiva del paciente. Sin embargo, los autores manifiestan que podría estar relacionada con la enfermedad por COVID-19.

Relacionado con los casos anteriores, durante el segundo semestre del año 2020, diferentes autores continuaron enfatizando la importancia de los diagnósticos audiológicos en pacientes con COVID-19, que dan cuenta de pérdida auditiva repentina y tinnitus aislado. Chirakkal, Al Hail, Zada & Vijayavakumar (2020) presentaron el caso de una mujer de 35 años, confirmada de COVID-19, que experimentó la sensación de pérdida auditiva en el oído izquierdo y tinnitus, durante y después de su recuperación, por lo que se le realizó una evaluación audiológica detallada.

En la evaluación auditiva, se observó un leve descenso de sus umbrales auditivos en frecuencias bajas (250 y 500 Hz) en el oído izquierdo, con reflejos estapediales ausentes en el oído izquierdo. Las emisiones otoacústicas transitorias y producto de distorsión, resultaron ausentes para las frecuencias bajas en el oído izquierdo. Junto a eso, se realizó una RM con resultados óptimos, y una evaluación para verificar la presencia de tinnitus, confirmando en 4.000 Hz. De este modo, el estudio planteó que los resultados del caso clínico presentado puso en manifiesto que la infección por COVID-19 puede tener efectos nocivos sobre las células ciliadas externas de la cóclea. Enfatizando que la ausencia de síntomas principales no garantiza que exista una función coclear saludable y segura. Reiterando la discusión respecto a que este virus puede interferir en el tronco cerebral y sistema auditivo.

Durante la revisión de la literatura, quedó en evidencia el efecto neuropático directo del virus SARS-CoV-2, con manifestaciones neurológicas del sistema nervioso central, periférico y músculo esquelético. Situación que continúa en estudio respecto al daño que pudiese generar en el sistema auditivo y vestibular. Debido a esto, Karimi-Galougahi, Naeini, Raad, Mikaniki y Ghorbani (2020), realizaron un estudio a seis pacientes entre 22 y 40 años, con una alta sospecha a la enfermedad de COVID-19 (contactos estrechos) o confirmados positivos a la enfermedad, los cuales presentaron signos y síntomas comunes, tales como, fiebre, tos, malestar general y disnea. Al realizar una evaluación audiológica, los seis pacientes presentaron pérdida auditiva sensorioneural unilateral, cuatro de ellos tinnitus y dos con síntomas de vértigo.

Los pacientes del estudio no presentaron antecedentes médicos previos y consumo de fármacos ototóxicos, por lo cual los autores concluyeron y reiteraron la posibilidad de que los síntomas auditivos manifestados, estuvieran relacionados directamente o causados por la enfermedad por COVID-19. Esto, debido a que la audiometría tonal liminar da cuenta de un mecanismo sensorioneural de las pérdidas auditivas de estos pacientes.

Frente a lo expuesto, resulta necesario prestar atención a la diversidad de síntomas generales que se puedan presentar en las consultas durante esta pandemia, debido a la diversidad de síntomas que se han observado producto del virus SARS-CoV-2. Situación ocurrida en Turquía, en el estudio de Gunay et al., (2021) en el que presentaron el caso de una paciente con diálisis peritoneal, confirmada de la enfermedad COVID-19, y con una hipoacusia repentina sin presentar otros síntomas.

La paciente de 23 años que se encontraba en un programa de diálisis peritoneal durante los últimos cinco años, acudió a emergencias por otalgia repentina y pérdida auditiva bilateral. A pesar de ser una urgencia por síntomas auditivos, se le realizaron exámenes de rutina por protocolo COVID-19, producto del aumento de casos por la pandemia. Posteriormente ingresó a otra sala por sospecha, debido a que en una imagen de Tomografía Computarizada (TC) torácica se evidenció una neumonía posiblemente compatible con SARS-CoV-2, a pesar de no presentar otros síntomas a su dolor de oídos. Se realizó RT-PCR, el cual resultó positivo a COVID-19, siendo que en sus muestras de efluentes peritonales los resultados eran negativos a la infección.

En cuanto al apoyo y tratamiento para su queja principal que era el dolor de oídos, se realizó una evaluación auditiva, la cual determinó el diagnóstico de otitis media serosa e hipoacusia mixta de grado moderada, la que fue tratada con metilprednisolona. Con el paso de los días, su pérdida auditiva evolucionó a una hipocusia conductiva y luego de 7 días hospitalizada, fue dada de alta, puesto que no presentaba síntomas.

Si bien aún se estudia la coexistencia de hipoacusia repentina y el virus SARS-CoV-2, cada vez más se ha informado una frecuencia mayor de casos clínicos con esta sintomatología, según la revisión realizada y el estudio de estos autores (Gunay et al., 2021). En este caso, se pudo detectar la enfermedad COVID-19, debido a la otalgia e hipoacusia de la paciente, situación a tener en consideración durante las urgencias médicas para determinar casos positivos a la infección por SARS-CoV-2.

Los casos mencionados anteriormente exponen estudios y casos clínicos ligados a hipoacusias sensorioneurales, siendo este último caso, una hipoacusia mixta que luego evolucionó a una hipoacusia conductiva. Esta hipoacusia de tipo conductiva tampoco ha quedado exenta en presencia del virus SARS-CoV-2, como ocurrió en los casos clínicos presentados a continuación.

Fidan (2020), presentó el caso de una mujer de 35 años, que consultó por presencia de otalgia y tinnitus. La paciente no presentaba enfermedades de base. Al evaluar, se observó hiperemia y membrana timpánica abultada de oído derecho, y roncus leves en la parte inferior del tórax. Producto de esto, se le solicitó pruebas de audiometría tonal liminar, timpanometría y debido a los ruidos respiratorios, se solicitaron exámenes adicionales (radiografía de tórax y RT-PCR) por el contexto de pandemia.

La paciente evidenció en la audiometría una hipoacusia conductiva en el oído derecho y timpanometría de curva B en el mismo oído. En los exámenes solicitados se observó afectación pulmonar bilateral en la radiografía de tórax y resultado positivo de RT-PCR a COVID-19. Se realizó tratamiento con un antiviral y oseltamivir oral.

Una vez más se evidencia que los síntomas del SARS-CoV-2 no dan cuenta de una sintomatología común y clásica, por lo que los profesionales de la salud deben tener en cuenta la realización de un examen general en este contexto de pandemia, debido a los hallazgos de diferentes síntomas evidenciados, no sólo en el área de otorrinolaringología.

Continuando con casos de hipoacusia conductiva, debido a que se desconoce si la enfermedad por COVID-19 podría causar una otitis media, Raad, Mikaniki, Haseli & Karimi-Galougahi (2021) presentaron un estudio de ocho pacientes positivos a COVID-19 de hospitales en Irán, sin antecedentes de problemas auditivos. Estos ocho pacientes presentaron signos de otitis media, como derrame purulento en oído medio, membranas timpánicas abultadas, otalgia e hipoacusia conductiva. La mayoría de ellos, además de presentar sintomatología auditiva, tenía otras manifestaciones otorrinolaringológicas, como ageusia y anosmia. No obstante, para el estudio resultó sugerente que en algunos pacientes la primera manifestación de COVID-19 fue la otitis media, por lo que recomiendan tener en consideración que su presencia podría alertar sobre esta enfermedad.

Por último, un estudio de caso de Estados Unidos entregó información adicional respecto a la sintomatología auditiva asociada a COVID-19, enfatizando en la posibilidad que el virus por SARS-CoV-2 sea una posible causa de hipoacusias. Chern et al., (2021) reportaron el caso de una mujer de 18 años que consultó por otalgia, una historia clínica de siete semanas de hipoacusia sensorioneural repentina bilateral, plenitud auditiva y vértigo con náuseas y vómitos, junto a una pérdida de olfato y gusto. La paciente no presentó antecedentes de hipoacusia, infecciones de oído, consumo de fármacos ototóxicos, vértigo y tinnitus. Sin embargo, señaló que su padre dio positivo a COVID-19 por la prueba de anticuerpos.

La paciente evidenció su hipoacusia con una audiometría inicial que se realizó en una institución externa, con diagnóstico de SSNHL bilateral de grado moderada a grave en oído derecho, y de moderada a profunda en el oído izquierdo (Figura 6). Con una timpanometría normal, sin síntomas neurológicos, antecedentes de viajes ni barotraumas.

Figura 6. Audiometría realizada a la semana seis de los síntomas iniciales. Chern et al., (2021).

La paciente fue tratada con altas dosis de prednisona e inyecciones de esteroides intratimpánicos de rescate. Las audiometrías realizadas (Figura 7) en la semana 8 después del inicio de síntomas (A), en la semana 9 (B), en la semana 10 (C) y en la semana 12 (D), dan cuenta de una hipoacusia sensorioneural fluctuante en el oído derecho, y una pérdida auditiva progresiva en el oído izquierdo que provocó una pérdida auditiva mixta de grado severa a profunda.

Figura 7. Audiometrías realizadas de la semana ocho a la doce, luego de iniciados los síntomas. Chern et al., (2021).

Se le realizó una prueba de anticuerpos a COVID-19, la cual resultó ser positiva. Ocho semanas después de presentar síntomas, se realizó una RM en el cerebro y conductos auditivos internos, en la cual se evidenció una hemorragia intralaberíntica bilateral, afectando mayormente al oído izquierdo que al derecho.

Este estudio da cuenta de un caso clínico con infección por SARS-CoV-2 documentada, con una hipoacusia bilateral, plenitud auditiva, vértigo y hemorragia bilateral. Al inicio no se realizó un RT-PCR, debido a que no presentaba otros síntomas. Sin embargo, la prueba de anticuerpos dio positivo a COVID-19 (10 semanas después del inicio de síntomas), por lo que los autores presuponen que la paciente presentó COVID-19 al inicio de sus síntomas otológicos, debido a que los anticuerpos son detectables de dos a tres semanas después del inicio de síntomas. A pesar de que la pérdida auditiva no mejoró, la paciente informó resolución de la sintomatología vestibular, sintomatología que no se visualizó en la mayoría de los casos presentados anteriormente. Los autores (Chern et al, 2021) sugieren que es posible que una infección por COVID-19 asociada a neuropatías craneales podría causar laberintitis o neuritis vestibular.

Casos clínicos con sintomatología vestibular asociada a la enfermedad COVID-19

En la revisión de estudios, se evidenció en la literatura escasa documentación respecto a sintomatología vestibular asociada al virus SARS-CoV-2. Sin embargo, se reportaron algunos casos clínicos con dicha sintomatología.

En Estados Unidos, Malayala & Raza (2020) reportaron el caso de una mujer de 29 años que se presentó a la sala de urgencias con vértigo severo, náuseas, vómitos y fatiga generalizada. No presentaba fiebre, escalofríos, tos o dolor torácico, ni manifestación de tinnitus o pérdida de audición. Paciente sin antecedentes de vértigo ni traumas recientes, sólo manifestaba vértigo en reposo, el cual empeoraba con movimiento acompañado de náuseas y vómitos.

Como antecedente, la paciente trabajaba en una fábrica que tenía un grupo de varios contagiados por COVID-19, por lo que al ingresar a urgencias se realizó un conjunto de exámenes por protocolo, los cuales presentaron parámetros normales. Se realizó una TC de cabeza, sin evidenciar una patología aguda. Debido a las náuseas y vómitos persistentes se realizó una TC de tórax, abdomen y pelvis, la cual evidenció características compatibles con neumonía aguda por SARS-CoV-2. Se realizó una RT-PCR con resultado positivo a COVID-19.

Su diagnóstico en urgencias fue neuritis vestibular tratada con antieméticos, miclizina, benzodiacepinas y esteroides, junto a rehabilitación vestibular y terapia ocupacional. Luego de los resultados positivos a COVID-19, inició tratamiento con hidroxicloroquina y azitromicina, a pesar de que en su estadía nunca presentó fiebre, dificultades respiratorias o marcadores inflamatorios característicos en ese entonces de COVID-19. Sus síntomas mejoraron gradualmente, tardando más de una semana en recuperarse en el hospital.

En cuanto a los hallazgos encontrados y la evolución durante su estadía en el hospital, los autores manifiestan que posiblemente la neuritis vestibular de la paciente fue inducida por el virus SARS-CoV-2. Esto es debido a que se realizó un diagnóstico diferencial, descartando un accidente cerebrovascular agudo por la RM y TC al cerebro sin resultados que lo asocien. Por lo que sugieren prestar atención a los pacientes que se presenten con síntomas vestibulares, descartando inicialmente infección por COVID-19 para el logro de un mejor tratamiento y evitar la transmisión del virus.

Otro caso en Estados Unidos da cuenta de síntomas vestibulares en el caso de una mujer, posterior a la enfermedad por COVID-19 (Vanaparthy, Malayala & Balla, 2020). En este estudio, reportaron el caso de una mujer de 63 años, quien acudió a urgencias por secreción nasal y dificultades respiratorias (disnea), no refirió fiebre, escalofríos, tos ni dolor de pecho. La paciente presentó antecedentes de anemia aplásica, prolapso de la válvula mitral con regurgitación, enfermedad celíaca y cinetosis. Se confirmó diagnóstico de COVID-19 con RT-PCR, y realizó aislamiento en su domicilio.

Al cabo de cuatro semanas del primer episodio, desarrolló espasmos en el ojo y mejilla izquierda, fatiga, diarrea, alteraciones del sueño, disminución del apetito, palpitaciones, erupciones cutáneas alrededor de la boca, anosmia y disgeusia. Además, por el cambio de temperatura, presentó una decoloración púrpura y blanquecina en la base y dedos de sus manos. Se le realizó un diagnóstico de herpes labial causado por el herpes simple tipo 1 (HSV-1).  Recibió tratamiento oportuno y luego de realizar RT-PCR con resultado negativo en el día 58, una semana después, presentó vértigo, mareos, inestabilidad y nistagmos hacia el lado derecho, sin tinnitus ni pérdida auditiva.

Debido a la sintomatología, se realizó un diagnóstico de neuritis vestibular y se trató con meclizina, antieméticos y rehabilitación vestibular, mediante ejercicios de Cawthorne. Sin mejoría de síntomas, se administró prednisona que, al día diez la paciente desarrolló desprendimiento vítreo posterior del ojo izquierdo, asociada al uso de esteroides, aumentando la presión del ojo, por lo que se solicitó dejar de tomar ese medicamento.

Frente a esto, los autores mencionan que la neuritis vestibular posvírica del nervio vestibular posiblemente fue debido a la infección por COVID-19, siendo este un caso clínico con manifestaciones neurológicas y cutáneas, pero con buen pronóstico. El estudio presentó este caso con la finalidad de concientizar a los profesionales de la salud de las diversas presentaciones de la enfermedad por COVID-19, sobre todo, pensando en las mutaciones y variaciones que puede ir presentando este virus durante la pandemia actual.