Se han generado múltiples teorías y modelos para tratar de explicar la complejidad de su fisiopatología, llegando a la conclusión que no existe una estructuración única del sistema auditivo que derive como responsable de los distintos tipos de acúfenos. Si antes se pensaba en la cóclea como causante principal del inicio y mantenimiento del acúfeno, los estudios desarrollados en el área de la neurociencia, ahora evidencian que una alteración en las vías auditivas centrales y en sus sistemas de compensación son el factor determinante para desencadenar tras una lesión principalmente periférica un acufeno crónico.

Hasta la fecha, las teorías fisiopatológicas desarrolladas, se agrupadas en tres niveles, actividad eléctrica aberrante en el sistema nervioso central, alteración coclear y fenómenos de reorganización cortical.

Respecto al origen coclear del acúfeno, la teoría de una descoordinación entre el funcionamiento de las células ciliadas internas y externas causada por la degeneración de las CCE, provoca el desacoplamiento de los cilios con estas células, ocasionando el colapso entre la membrana basilar y la tectoria. Esto ocasiona que se reduzca la distancia entre los cilios y las CCI aún funcionales, produciéndose una despolarización constante de éstas y provocando que la actividad en las fibras aferentes sea irregular. También un aumento en el ciclo metabólico del glutamato en la sinapsis coclear, bien por defecto de recaptación o por exceso de liberación, puede producir la despolarización continuada de la vía aferente, que causa la edematización de la célula, originando la muerte celular por la liberación de metabolitos oxigenados reactivos.

La presencia de pacientes con acúfenos e hipoacusia y de sujetos con la misma pérdida auditiva, pero que no presentan esta sintomatología, genera discusión en cuanto a su origen coclear, suscitando un origen central del tinnitus que probaría este hecho, explicando la persistencia de tinnitus en determinados pacientes a pesar de aplicar un tratamiento etiológico o incluso después de haber seccionado el VIII par craneal.

Según la teoría del silencio de Møller (2007), debido a que la audición de sonidos externos se ocasiona por a la sincronización de las descargas neuronales, y no por el aumento de las tasas de descarga, el tinnitus puede ser producido por una variedad de procesos. Esto revela por qué la actividad espontánea de la vía auditiva no se considera auditiva, porque su actividad subyacente es asincrónica, lo que resulta en la compresión vascular del nervio auditivo o daño al nervio auditivo. El daño a la vaina de mielina puede causar sincronización entre las neuronas y generar actividad extraña, que pueden ser detectadas por la corteza auditiva. En la corteza auditiva se manifiesta como tinnitus cuando exhibe características de sincronía.

Esta alteración se puede producir a distintos niveles, bien por una alteración en las fibras del VIII par craneal, por el daño en un grupo de CCI que sincronizan los patrones de disparo en esa zona coclear, o por desinhibición de los núcleos centrales de la vía auditiva.

Un acúfeno a nivel cortical puede ser originado por un exceso de actividad en el colículo inferior causado por un descenso en la síntesis del ácido gamma-aminobutírico (GABA) ante una lesión de la vía auditiva periférica. Mühlnickel (1998) argumenta que a través de la plasticidad neuronal se produce un proceso de compensación del sistema auditivo central que ocasiona el acúfeno, de tal forma que la consecuente pérdida de información aferente y el proceso de desaferenciación de un órgano periférico, ya sea total o parcial, supone un estímulo lo suficientemente relevante como para poner en marcha un proceso de reorganización de las áreas corticales correspondientes. Por tanto, una lesión en la vía auditiva periférica provoca que se suspenda la estimulación de la banda frecuencial alterada en esa región del córtex, y este espacio que no recibe aferencias se suple por la extensión de las áreas adyacentes, que provocan una sobrerrepresentación de las frecuencias colindantes a las zonas lesionadas, provocando así sensaciones auditivas anómalas, que serían percibidas como acúfenos.

Fue Mühlnickel (1998) quien demostró, a través de estudios de resonancia magnética funcional, que la intensidad del acúfeno está relacionada con el tamaño de la región cortical reestructurada. En cambio, no había relación entre el nivel de intensidad del acúfeno y el grado de hipoacusia y tampoco entre el tamaño del área remodelada y el grado de la pérdida auditiva que presenta el paciente.

Se ignora si la reestructuración cortical es una consecuencia del acúfeno o es el acúfeno el resultado de un proceso de reorganización del córtex auditivo. Estos cambios producidos en la restauración cortical son inicialmente reversibles, y con el tiempo pueden volverse crónicos.

 Jastreboff y Hazell (1996) proponen en su modelo neurofisiológico que hay un componente modulador central responsable de la perdurabilidad, tolerancia o adaptación a todo acúfeno, con independencia de su origen, donde la aparición y permanencia del acúfeno dependen de la interacción de varias áreas del sistema nervioso central. La detección del acúfeno se lleva a cabo en los centros subcorticales, a través de la vía auditiva, donde una vez reconocida la señal acústica, su permanencia depende del tiempo de duración y de la repetición de dicha señal, donde un acúfeno de escasa connotación puede ser eliminado por la red neuronal subcortical.

 Una vez localizada esta señal auditiva a nivel subcortical, es percibida y clasificada de modo psicológico por el sistema límbico (respuesta emocional), la corteza prefrontal (comportamiento e integración sensorial y emocional) y las áreas asociativas corticales. De este modo se procede a la habituación de las señales auditivas que no ofrezcan un especial interés para la persona, dado que nuestro cerebro tiene la capacidad de habituarse a sonidos con volumen y frecuencia constantes. Cuando esto sucede se produce una anulación cortical de la percepción y por lo tanto de la consciencia de audición.

Las conexiones de áreas corticales asociativas y el eje límbico-amígdala, a partir del colículo inferior, revelarían la presencia de miedo, depresión, preocupación o ansiedad que suelen padecer los pacientes con tinnitus, donde la permanencia de la señal y del cortejo vegetativo perceptible por el sistema nervioso autónomo, activa un estado de alerta continuo en algunos pacientes, que entran en modo de supervivencia al interpretar el acufeno como una amenaza y riesgo vital, provocando que el acúfeno sea cada vez más incapacitante y persistente.

Es muy habitual la presencia de hiperacusia (UCL <90dB en dos o más frecuencias) en los pacientes aquejados de acúfenos dada su similitud fisiopatológica. Los mecanismos implicados en su origen encuadran desórdenes en el procesamiento central del sonido a niveles subcorticales y alteraciones en la amplificación y regulación de las CCE. Puede darse hiperacusia asociada tanto a alteraciones del órgano periférico por trauma acústico, síndrome de Ramsay-Hunt, miastenia gravis, o enfermedad de Ménière y en alteraciones a nivel central por migraña, depresión, traumatismo craneoencefálico, o síndrome de Williams. Para Anari et al. (1999), un paso previo a la aparición del acúfeno sería el padecimiento de hiperacusia sostenida en el tiempo, generando a largo plazo el aumento de percepción de las señales internas del sistema auditivo. La alta correlación de pacientes que presentan hiperacusia y acúfenos hace pensar en una etiología común, pues alrededor de un 86 % de los pacientes con hiperacusia padecen acúfenos, siendo esta asociación muy incapacitante y generalmente presentan severa morbilidad psiquiátrica con ansiedad, miedo y depresión.

Los estudios realizados con resonancia magnética funcional y tomografía computarizada por emisión de fotones simples (SPECT), confirman que en todo acúfeno existe una presencia de un componente central, frente a las teorías de micromecánica coclear en las que se considera como responsable del mismo a la ultraestructura coclear.

Las investigaciones y estudios que se llevan a cabo en la actualidad, junto con la observación clínica, permitirán obtener nuevas hipótesis que completen los conocimientos disponibles hasta ahora para enfrentarse a la rehabilitación de los acúfenos, estableciendo diversas prioridades:

1. Descartar la presencia de acúfeno pulsátil, por la gravedad de algunas entidades clínicas.

2. Valorar el grado de incapacidad que genera el acúfeno.

3. Establecer la existencia de patología coclear estable o fluctuante.

4. Diferenciar entre patología somatosensorial y patología de oído interno.

5. Grado de aceptación de los fármacos.

Ambas valoraciones con frecuencia son discordantes, el análisis psicoacústico del acúfeno valora de manera subjetiva la intensidad, el timbre, el nivel mínimo de enmascaramiento y la inhibición residual del acúfeno a través de la acufenometría. Este método ha hecho que su práctica quede en segundo plano dada su falta de objetividad, aunque nos aporta una visión subjetiva, ya que realizar una acufenometría al paciente en ocasiones concretas puede ser útil para asentar una relación de confianza.

Se utilizan escalas analógico-visuales y cuestionarios de incapacidad que, aunque son subjetivos, serán útiles para la evaluación respecto a la gravedad del acúfeno y como este repercute en la calidad de vida del paciente, siendo uno de los más utilizados el Tinnitus Handicap Inventory de Newman y Jacobson (Anexo 1) y convalidado al español por Herráiz et al. (2001), dividiendo las preguntas en tres bloques:

1. 1. Escala funcional, donde se valora la repercusión del acúfeno en las actividades cotidianas.
2. 2. Escala emocional, que valora su repercusión en el estado de ánimo.
3. 3. Escala catastrófica, que mide el nivel de incapacidad y desesperación.

La adaptación de audífonos puede ser beneficiosa con determinadas hipoacusias, haciendo una doble función, servir como instrumento de enmascaramiento al amplificar el ruido ambiental y reduciendo así la percepción del acúfeno neurosensorial y al mismo tiempo como instrumento rehabilitador de la pérdida auditiva. Gracias a esto se favorece en gran medida a la reorganización tonotópica cortical, mejorando considerablemente la percepción de los acufenos en la mayoría de los pacientes y favoreciendo su habituación.

Cuestionarios subjetivos de valoración de acúfenos:

TFI (Tinnitus Functional Index): este test consta de 25 preguntas diseñadas y centradas en 8 campos importantes de input negativos ocasionados por los acúfenos, sentido del control reducido, intrusismo, trastornos del sueño, interferencias cognitivas, dificultades auditivas atribuidas al acúfeno, interferencias en la relajación, problemas emocionales y reducción de la calidad de vida. Se utiliza para medir cómo influye la gravedad y la negatividad que causa el acúfeno al paciente. Todos los campos están ponderados usando los porcentajes de escalas del 0 al 10 con una puntuación máxima de 250.

THI (Tinnitus Handicap Inventory): es el cuestionario más utilizado, aporta una clasificación clínica específica. Sus preguntas valoran tres áreas principales:

1. 1. Limitaciones (dificultad de concentración, no disfrutar y evita las actividades sociales)
2. 2. Problemas emocionales (frustración, enfado, depresión)
3. 3. Reacciones catastróficas (pérdida de control, desesperación, incapacidad de hacer frente al problema).

El análisis de los resultados se obtiene según los siguientes grados de afección del tinnitus:

• GRADO 1: 0-16 leve. Sólo es oído en ambientes tranquilos.
• GRADO 2: 18-36 medio. Fácilmente olvidado con actividades cotidianas y fácilmente enmascarado por sonidos del entorno.
• GRADO 3: 38-56 moderado. Pueden oírlo durante la realización de las actividades diarias y en ambientes con ruido.
• GRADO 4: 58-76 grave. Lleva a cambiar patrones de sueño y puede interferir en las actividades diarias, y casi todo el tiempo se oye.
• GRADO 5: 78-100 catastrófico. Perturbación en el patrón de sueño y dificultad para la realización de las actividades diarias, siempre se oye.

TRQ (Tinnitus Reaction Questionnaire): fue desarrollado por Wilson y colaboradores en 1991 con el objeto de valorar el malestar psicológico provocado por el acúfeno (Wilson et al., 1991). Consiste en 26 preguntas, donde el objetivo de su diseño es calificar la angustia psicológica relacionada a los acúfenos. El resultado obtenido en este cuestionario puede oscilar de 0 a 104 puntos y su objetivo es localizar problemas generales que afectan al paciente como sentimientos de incapacidad e interferencia en la actividad diaria, la gravedad del acúfeno, si este le causa interrupciones en el sueño y anulación en ambientes ruidosos. Las respuestas a las preguntas individuales pueden aportar una visión más clara sobre cómo está afectando el tinnitus al paciente.

THQ (Tinnitus Handicap Questionnaire): busca además de los problemas originados por los acúfenos, aspectos de los problemas de audición. Consta de 27 frases y afirmaciones concretas que requieren por parte del paciente que responda de 0 a 10, en función del grado de acuerdo o desacuerdo con la afección que le produce el acúfeno. El resultado final es valorado hallando la media de las respuestas obtenidas en cada cuestión. Se dan 3 componentes implícitos en las respuestas del paciente. El primero hace referencia al estado emocional, a la salud física y las consecuencias sociales del acúfeno. El segundo factor se refiere a la dificultad de audición en relación con el acúfeno. Como tercer factor se hace referencia a la visión que tiene el paciente sobre el acúfeno. El THQ es el único cuestionario que computa el impacto del acúfeno en la capacidad de oír del paciente.

La terapia TRT (Tinnitus Retraining Therapy), es la técnica de habituación más difundida y aplicada actualmente. Fue desarrollada por Jastreboff y Hazell (1996) con el objetivo de conseguir un reentrenamiento de los centros corticales y subcorticales encargados del procesamiento del acúfeno hasta que el paciente no sea consciente de su presencia y logre convivir con el síntoma y que este le afecte en la menor medida posible en su vida cotidiana. Por tanto, esta terapia no pretende eliminar el acúfeno, sino que persigue su habituación mitigando la percepción de la señal y el significado de esta. Por tanto, el paciente seguirá percibiendo el acúfeno cuando fije su atención en él, pero disminuirá su influencia negativa y el impacto en la calidad de vida del paciente gracias a la habituación conseguida. También en el tratamiento de la hiperacusia esta terapia ha demostrado su utilidad, que como hemos visto anteriormente están correlacionados en gran medida.

Para una habituación efectiva, es fundamental transmitir al paciente una información positiva, comentándole que la exploración exhaustiva realizada no ha encontrado evidencia alguna de tumoración o enfermedad grave que ponga en peligro su vida, explicando los factores etiológicos, logrando dar tranquilidad y favorecer la desactivación del sistema límbico, debido a que suelen darse cuadros de ansiedad y preocupación en muchos pacientes.

La terapia de habituación puede alcanzarse de varias maneras:

– Sonido natural, es más fácil percibir el acúfeno en silencio que sobre un ruido de fondo. Reduciendo la diferencia entre el acúfeno y el ruido de fondo se facilita su habituación. El paciente debe acostumbrarse a utilizar fuentes de sonido externo como la radio o la televisión, evitando el silencio, incluso durante el sueño, para lo cual existen un gran número de dispositivos y ayudas técnicas que lo facilitan.

– Audífono + sonido natural, es el mismo supuesto que a través de la terapia por sonido natural, pero para pacientes que precisen la utilización del audífono por su grado de hipoacusia.

– Generadores de ruido blanco, son audífonos que generan ruido en un rango de frecuencia comprendido entre 100 y 18000 Hz. El ruido generado es monótono y fácilmente habituable. La adaptación de estas prótesis debe ser binaural, aunque el acúfeno sea unilateral, ajustando el volumen adecuado al inmediatamente inferior que enmascara el acúfeno ya que si el acúfeno es enmascarado completamente no se produce la habituación.

– Terapia sonora secuencial (TSS), consiste en la aplicación de un ruido blanco con disminución de manera progresiva del enmascaramiento del acúfeno. En un estado inicial se aplica un enmascaramiento total del acúfeno, el siguiente paso será el enmascaramiento límite y se terminará la terapia con enmascaramiento parcial para lograr el objetivo reduciendo la percepción del acúfeno y su habituación. En este caso se utilizan generadores de sonido con o sin audífono incorporado y con adaptación binaural o monoaural en función de la lateralidad del acúfeno (López, M. A., & López, R., 2004).

– Terapia de discriminación auditiva (TDA), esta terapia se basa en el potencial que muestra el sistema nervioso central para reorganizar la distribución tonotópica del córtex cerebral como resultado de los fenómenos de plasticidad neuronal tras un proceso de desaferenciación periférica. La terapia consiste en tratar con tonos puros de manera discontinua mezclados aleatoriamente con pequeños ruidos de banda ancha, con el fin de estimular las frecuencias inmediatamente anteriores y posteriores a la lesión coclear para facilitar el proceso de reorganización cortical.

– Estimulación magnética transcraneal. La estimulación directa sobre regiones de hiperactividad del sistema nervioso central ha demostrado una respuesta positiva en el control del acúfeno, al aplicar una estimulación cerebral profunda sobre el núcleo dorsal del tálamo. De manera similar, el uso de sistemas de estimulación magnética transcraneal ha demostrado beneficios para eliminar o al menos reducir el tinnitus siempre que se aplique el tratamiento sobre el área cortical auditiva sobre amplificada responsable del síntoma. Para la realización de esta terapia es necesario el uso de técnicas de imagen funcional (RM-F, SPECT) que localicen estas áreas.

– La estimulación nerviosa transeléctrica (TENS) de áreas de la piel cercanas al oído busca como finalidad aumentar por vía somatosensorial, la activación del núcleo dorsal coclear pudiendo incrementar el papel inhibitorio que este tiene sobre el sistema nervioso central y así disminuir la percepción del acúfeno.

– Terapia cognitivo-conductual. En los pacientes con acúfenos, el componente psicológico es muy importante, tanto por la influencia que puede tener en los mecanismos de perpetuación del acúfeno como por la repercusión de este en la calidad de vida del paciente. Para este fin se utilizan técnicas de relajación como mindfulness, respiración diafragmática, la práctica de yoga o pilates, que favorecen la reestructuración cognitiva por la cual las personas aprenden a cambiar algunas maneras de pensar que le conducen a un malestar emocional y frustración de los pensamientos.

En los estudios realizados no se han encontrado diferencias significativas en el grado de depresión asociada al final del tratamiento o el volumen subjetivo del acúfeno, pero sí se ha encontrado un motivo de mejora en la calidad de vida de los individuos que estuvieron sometidos a esta terapia disminuyendo la percepción de gravedad del acúfeno.

Para el manejo del acúfeno no existe un abordaje único y dado que en la actualidad no existe una forma objetiva que permita medir su grado de intensidad lo dificulta. Por ello, las características de cada paciente y una historia clínica personalizada serán las que marcarán decantarse por el tratamiento o tratamientos más adecuados que el equipo multidisciplinar formado por ORL, audiólogo, audioprotesista y psicólogo/psiquiatra deberán aplicar al paciente.

De forma generalizada para hacer frente a los acufenos, podemos realizar distintos tratamientos en función de la fase en que se encuentre:

• – Acúfeno en fase aguda. Se utilizarán corticoides intrantimpánicos o en formato oral ante posibles patologías que provoquen el síntoma, como Ménière, hydrops, hipoacusia súbita, etc.
• – Acúfeno con patología psicosensorial acompañante. Podríamos utilizar fármacos que ayuden en el control del sueño y
• – Acúfeno crónico estable. En esta fase se utilizan las terapias sonoras, y si existe una afectación muy importante de la calidad de vida del paciente, se asociará con el suministro de fármacos.

Una vez realizada la historia clínica y audiométrica del paciente, se realizará una acufenometría para obtener información de acúfeno y basándonos en esta teoría combinaremos estas dos terapias:

• 1. Terapia de ruido blanco.
• 2. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) de Jastreboff (1996).

Seguiremos los siguientes pasos que se detallan:

1. 1. TERAPIA DE RUIDO BLANCO
2.  

Cinco días antes de la adaptación de los habituadores se comienza con la Terapia de Ruido Blanco, todos los días, durante 30 minutos.

Se coloca al paciente en posición relajada, si es posible en sillón o tumbado, con la luz apagada o tenue y se le pone a través de unos auriculares ruido blanco filtrado. La intensidad del volumen es graduada en base a los datos obtenidos en la acufenometría y, de acuerdo con lo que indique el paciente, se irá subiendo la intensidad de 5 en 5 dBs, hasta que el paciente exprese que ha dejado de oír su acufeno al quedar enmascarado por el ruido blanco.

Con esta intensidad estará 10 minutos, posteriormente se sube la intensidad 10 dBs otros 10 minutos, y los últimos 10 minutos se baja a 5 dBs por debajo de la intensidad que habíamos comenzado, para evitar el efecto de explosión del acúfeno al retirar el ruido enmascarante de golpe.

 En las siguientes sesiones se hará lo mismo, partiendo de la máxima intensidad utilizada en la sesión anterior, pero siguiendo el mismo procedimiento. La intensidad del ruido enmascarador no deberá ser mayor de los 70-75 dBs (todo depende de cada caso, y desde qué intensidad se haya partido).

Con esta terapia además de enmascarar el acúfeno, también se sobre estimula la cóclea excitando la zona próxima a la lesión, lo que hace que mejore en gran medida la percepción sonora en esa zona, y retirados los auriculares, el paciente presenta una disminución en la sintomatología del acúfeno, provocando una mejora beneficiosa a la hora de afrontar la TRT.

Esta terapia de ruido blanco se puede volver a utilizar a lo largo de todo el tratamiento cuando hay momentos de crisis, ya que, como se ha explicado antes, se produce un descenso importante de la percepción del acúfeno, siendo aconsejable realizar alguna sesión aleatoria coincidiendo con alguna revisión marcada, para aumentar el efecto de estimulador.

2. 2. ADAPTACIÓN DE AUDÍFONOS COMO EMASCARADOR
3.  

Una vez finalizada la terapia de ruido blanco, comienza el tratamiento con audífonos durante 3 semanas. Se programa el audífono con el paciente, estimulando con mayor intensidad las frecuencias donde se localiza el acúfeno. La intensidad adecuada será la necesaria para que el paciente note que el ruido blanco enmascara el acúfeno y una vez a la semana revisar que la intensidad del ruido continúa siendo la adecuada, con el fin de corregir la posibilidad de volver a oír su acúfeno. La adaptación será de forma regular, inicialmente con 2 horas por la mañana y 2 por la tarde, para terminar casi todo el día, con descansos marcados. En la última semana se baja la intensidad del ruido blanco al nivel inicial, preparando la adaptación para iniciar el tratamiento con TRT.

3. 3. TRT (Tinnitus Retraining Therapy)
4.  

Esta terapia se basa en la localización en el sistema central del acúfeno, y lo que vamos a intentar es reestrenar el sistema auditivo para que no escuche los sonidos que no le interesan, como son los acúfenos. Utilizamos los habituadores, de forma que el ruido blanco generado por dicho habituador no impida la sonoridad del acúfeno, sino que debe escuchar simultáneamente los dos, para que el sistema nervioso central se acostumbre a oír sonidos persistentes y no les haga caso. El periodo de este entrenamiento es de 2 años, en el que no se busca el descenso del acúfeno, sino el descenso de su percepción.

La Neuromodulación funciona alternando la actividad nerviosa al suministrar un estímulo con niveles bajos de energía eléctrica que luego altera o ajusta la actividad dentro del cuerpo o el cerebro para mejorar el problema de salud específico. Más recientemente, la neuromodulación ha surgido como un tratamiento potencial y promisorio para el manejo de los acúfenos.

Como se ha visto anteriormente en la presente revisión bibliográfica, el enfoque más utilizado para tratar el tinnitus es la estimulación auditiva, con amplificación de sonido a través de prótesis auditivas o terapia de sonido con enmascaradores de ruido, secuencias de tonos o musicoterapia, que están destinados a impulsar la entrada adicional en el sistema auditivo e interactuar con las neuronas implicadas en el tinnitus. Basado en una extensa investigación en animales y varios estudios en humanos, un emergente enfoque que impulsa una fuerte capacidad de plasticidad para alterar las neuronas dentro el sistema auditivo es a través de la neuromodulación bimodal, utilizando estimulación acústica combinada con una entrada no auditiva con estimulación del nervio vago, somatosensorial o trigémino con la intención de activar o modular las neuronas a lo largo de la vía auditiva y que ha ganado un interés creciente, con un enfoque prometedor para revertir los patrones anormales de las neuronas auditivas asociadas con el tinnitus, (Marks, K. L. et al.,2018).

El dispositivo de neuromodulación sensorial bimodal Lenire para el tratamiento del tinnitus desarrollado por Neuromod Devices (Dublín, Irlanda) consta de auriculares circumaurales inalámbricos de alta fidelidad que emiten estímulos acústicos, una matriz de electrodos de superficie de 32 puntos (punta de la lengua) para presentar patrones de estímulo eléctrico a la superficie dorsal anterior de la lengua, y un controlador alimentado por batería que coordina ambas modalidades de estímulo.

Se ha demostrado en experimentos con animales que la combinación de estimulación con sonido junto con la estimulación eléctrica de la lengua puede conducir a grandes cambios en todo el sistema auditivo hasta el mesencéfalo y la corteza, que potencialmente pueden tratar el tinnitus, pues a través de la estimulación de la lengua podría impulsar una mayor plasticidad auditiva que la estimulación de otras entradas somatosensoriales o del trigémino. Aunque la estimulación del nervio vago demostró resultados prometedores en animales, estudios en humanos han mostrado resultados mixtos con una eficacia inicial prometedora. Estos resultados deben considerarse preliminares, ya que los datos provienen de pequeños estudios piloto. Por lo tanto, para la progresión hacia un diseño adecuado, se están realizando ensayos clínicos (TENT-A1 publicado 08/11/2017 y TENT-A2 publicado 07/10/2021) aleatorizados, ciegos y con poder suficientemente crítico en el campo del tinnitus para confirmar la eficacia y seguridad de la neuromodulación bimodal combinando el sonido y la estimulación de los nervios craneales.

El sistema diseñado por Neuromod Devices, aplica la Neuromodulación bimodal a través de la combinación de una ligera estimulación eléctrica en la lengua con una estimulación sonora, entrenando a las neuronas del cerebro a fin de reducir su atención y sensibilidad al sonido de los acúfenos.

El ensayo TENT-A1 (D’Arcy y Lim, 2017), en 326 participantes con tinnitus, se llevó a cabo con la intención de evaluar la eficacia y seguridad relativas de tres configuraciones diferentes para la estimulación acústica y del trigémino, es decir, ajustes relacionados con frecuencias acústicas y ruido de fondo junto con patrones de estimulación eléctrica en la lengua con un matriz de 32 electrodos de superficie y retrasos de intermodalidad.

A los participantes se les presentó una configuración de estimulación para todo el período de tratamiento de 60 minutos al día durante 12 semanas. Los resultados positivos mostrados en el ensayo TENT-A1 han dado lugar a más preguntas y nuevas direcciones para confirmar y optimizar aún más parámetros de estimulación para la neuromodulación bimodal, que fue investigado a través del protocolo presentado que describe un ensayo clínico de seguimiento en una segunda etapa  TENT-A2 (Lim, 2021), en 192 participantes con tinnitus que se llevó a cabo en el Centro de Investigación Clínica Wellcome Trust-HRB en St. James’s Hospital en Dublín, Irlanda, donde a los participantes se les administró la misma configuración que en el ensayo TENT-A1 durante las primeras 6 semanas del tratamiento, momento donde se modificó la programación de la entrega de los estímulos de audio y lengua, dando como resultado una mayor reducción promedio de la gravedad de los síntomas de tinnitus, sin que se dieran lugar eventos adversos graves.

Los objetivos principales del estudio TENT-A2 son:

• – Confirmar los efectos terapéuticos positivos, perfil de seguridad y tolerabilidad de tratamiento observado en TENT-A1.
•  
• – Determinar la terapéutica de los efectos de cambiar los parámetros de estimulación con el tiempo, en el que se presenta el primer ajuste de estimulación durante las primeras 6 semanas de tratamiento y una segunda configuración de estimulación presentada durante las próximas 6 semanas de tratamiento.
•  
• – Evaluar cómo el resultado del tratamiento depende de la contribución de diferentes estímulos acústicos o en la lengua, no evaluados en TENT-A1.

Los umbrales audiométricos de tonos puros de cada paciente (en el rango 0,25 a 8 kHz) se obtienen en la visita de selección y posteriormente serán utilizados para configurar la intensidad de los estímulos auditivos, típicamente 10 dB de nivel de sensación o más por encima de sus umbrales de audición. Lenire no puede configurarse si un paciente tiene un umbral de audición (AC) en cualquier oído de >40 dBHL en el intervalo de 250 Hz a 1 kHz o de >80 dBHL en el intervalo de 2 kHz a 8 kHz. El dispositivo Lenire está contraindicado en pacientes menores de 18 años, si se tienen marcapasos, desfibrilador o cualquier otro dispositivo implantable activo, embarazadas, a menos que se lo indique un médico, si sufren de epilepsia o de cualquier otra afección que podría producir la pérdida del conocimiento o afección que provoque una deficiencia en la sensibilidad de la lengua.

El paciente dispondrá de una opción para ajustar las intensidades de estímulo auditivo predeterminadas de –12 dB a +12 dB en incrementos de 2 dB durante el tratamiento. Por razones de seguridad, el nivel superior de intensidad del estímulo es limitado para pacientes con pérdida auditiva >70 dB HL en cualquier frecuencia.

El dispositivo de tratamiento vuelve a las intensidades de estímulo predeterminadas al comienzo de cada nueva sesión de tratamiento. Cualquier ajuste realizado por los usuarios en las intensidades de los estímulos se registra en la memoria del dispositivo para su posterior análisis.

La intensidad del estímulo de la lengua se configurará para cada paciente en el momento de la inscripción, basado en un procedimiento de calibración que determina el umbral de percepción del participante y establece la intensidad a un nivel supraumbral y cómodo. Durante su tratamiento, el participante también tiene la opción de ajustar la intensidad del estímulo de la lengua hasta un máximo del 60% por encima del nivel calibrado o hasta un mínimo del 40% por debajo el nivel calibrado, para permitir que los participantes se ajusten a las variaciones naturales en la sensibilidad somatosensorial o perceptual (por ejemplo, debido a variaciones en las concentraciones de electrolitos en la saliva o relativa sequedad en la boca).

Se registran el uso de los pacientes y los ajustes de estímulo automáticamente por el dispositivo, como la hora y la fecha en la que el dispositivo está en uso, la duración del contacto del electrodo con la lengua, y las intensidades tanto del oído como los estímulos de la lengua.

Cada dispositivo se programará con la configuración personalizada de tratamiento para cada sujeto y estarán claramente identificados con el código de identificación único (UIC) del paciente.

A los participantes inscritos en el ensayo se les otorgará una unidad (CE)-dispositivo de estimulación médico Clase II marcado, que comprende el nervio auditivo bimodal y el nervio trigémino (lengua) de la empresa patrocinadora Neuromod Devices. Los auriculares bluetooth de alta fidelidad entregan la estimulación auditiva, que incluye secuencias de tonos puros y ruido de banda ancha y el nervio trigémino es estimulado eléctricamente a través de una matriz transmucosa de 32 electrodos colocada en la superficie dorsal anterior de la lengua, donde la estimulación se entrega en forma anódica bifásica con pulsos de duración entre 5 y 130 μs y amplitud fija.

La programación PS1 utilizada en el estudio TENT-A1 consistía en ruido de banda ancha mezclado con tonos de frecuencia dentro de un rango de 500 a 8000 Hz que se presentaban cada ~80 ms (~12,5 Hz) y cada estímulo de tono es sincronizado en el tiempo con una ráfaga de pulsos eléctricos enviados a una ubicación específica a través de la matriz de 32 puntos en la lengua. El tren de pulsos constaba de 5 o 6 pulsos bifásicos donde cada pulso tenía una amplitud constante, pero la duración del pulso se ajustó durante el procedimiento de ajuste para lograr sensaciones confortables en la lengua (5 a 210μs; período entre pulsos de ~3 ms; ~12-15 ms de duración para ráfagas de pulsos eléctricos).

Los tonos abarcaron las dieciséis bandas críticas de audición en las que se muestran las frecuencias centrales de esas bandas en el esquema de la lengua y los tonos se presentaron en ambos oídos simultáneamente. Cada tono se asignó a una ubicación específica en la matriz de lengüetas, y ambos lados de la lengua fueron estimulados al mismo tiempo para cada estímulo de tono (es decir, dos electrodos en ubicaciones simétricas en la matriz de lengüetas correspondientes al mismo tono). En la programación PS6 se presentan tonos puros de baja frecuencia (0,5-1 kHz) binauralmente con retrasos largos que varían aleatoriamente (~ 1 s) entre cada tono y estímulo de la lengua, en el que la ubicación de la estimulación en la lengua será aleatoria entre los estímulos y el ruido no está incluido. La tasa de presentación es de aproximadamente 0,5 Hz (Conlon, B., Hamilton, C., Meade, E. et al., 2022).