Adaptación de Lentes de Contacto en Niños Afáquicos: Revisión Bibliográfica

El desarrollo de la visión en bebés y niños tiene un papel fundamental para su crecimiento, por ello es importante descartar anomalías y patologías que puedan aparecer desde el nacimiento o durante la niñez. Una de las patologías más comunes en nuestro país son las cataratas infantiles. Una vez eliminada este tipo de afección, debe ser tratada la visión restante, para lo cual podemos emplear lentes oftálmicas, lentes intraoculares y lentes de contacto. Estas últimas ofrecen grandes ventajas frente a la gafa tradicional. Por ello, en este trabajo se han estudiado los tipos de lentes de contacto existentes para niños operados de cataratas, así como los detalles a tener en cuenta en la adaptación.

Cuando hablamos de catarata nos referimos a la opacidad que se produce en el cristalino, la cual se suele dar progresivamente con los años, especialmente en edades muy avanzadas. Sin embargo, también podemos encontrar personas que nacen con esta patología o en las que aparece en edades infantiles. Una de las causas más frecuentes de ceguera y baja visión en niños son las cataratas. En el 2012, la incidencia en España entre los menores era de 6,31 niños afectados por cada 100.000 nacidos (Charón Milián et al. 2012).

El sistema visual se va formando desde el nacimiento hasta los 6 u 8 años; y, por tanto, la detección temprana de cualquier patología ocular que desencadene un mal desarrollo visual durante la infancia es de gran importancia.

En función de las partes del cristalino que estén afectadas podemos encontrar cataratas nucleares, que se producen en el centro del cristalino y son las más comunes en niños; cataratas anteriores, localizadas en la cápsula anterior; y cataratas posteriores, ubicadas en la cápsula posterior.

Uno de los síntomas que más pueden llamar la atención de los padres de niños afectados por cataratas a la hora de consultar con el médico especialista, es la leucocoria.

Pero el signo más representativo por el cual los padres se suelen preocupar y consultar con el médico es la reducción de AV (agudeza visual). En general, como se puede apreciar en el estudio de Perucho-Martínez, et al. (2007), los síntomas que más predominan en consulta pediátrica en la detección de cataratas son: leucocoria, estrabismo (endotropía en niños más pequeños, exotropía en niños más mayores), nistagmo, y microftalmos.

Dentro de la consulta pediátrica, hay que tener en cuenta tanto los antecedentes familiares como el historial del embarazo y del parto, ya que pueden estar implicados en la presencia de cataratas. Los antecedentes familiares son importantes, puesto que aproximadamente un tercio de las cataratas infantiles son hereditarias. Generalmente son las cataratas bilaterales y simétricas las que se transmiten de generación en generación (Rivera-Gómez & Espinal-Guillen, 1998). En el caso del embarazo y el parto, son muy significativos factores como el peso al nacer, la rotura de membranas, la sepsis vaginal y el tipo de parto. También puede haber cataratas con más frecuencia cuando el niño nace con alguna malformación o con alguna enfermedad sistémica, como en el caso de Síndrome de Down.

Tipos de cataratas en niños

Algunos autores, como el Dr. Jürgens (2020) sugieren que, según la edad de aparición de la catarata podemos encontrar cataratas congénitas, infantiles y juveniles. No obstante, dentro del término de catarata infantil podemos encontrar dos variantes:

–Congénita: se presenta desde el nacimiento, pero sus síntomas se pueden presentar durante los primeros años de vida y, por ello, son consideradas infantiles. Suponen el 13% de las causas de disminución visual en niños y es considerada como la causa más frecuente de deprivación visual tratable. Su prevalencia es de 1 a 4 por cada 10,000 niños en países desarrollados y de 5 a 15 en países en vías de desarrollo, con un recuento a nivel mundial de 200 mil niños ciegos por catarata congénita. Se trata de la causa más importante de ceguera y es responsable del 5 al 20% de cegueras en niños a nivel mundial. En una revisión sistemática sobre su prevalencia en varios países, se identificó una prevalencia promedio de 1,03 por cada 10.000 niños, con una incidencia promedio de 1,8 a 3.6 por cada 10,000 niños al año.

– Adquirida: aquella que se produce en las primeras etapas de la infancia. Según el estudio de Zimmermann-Paiz & Quiroga-Reyes (2011) el 42,6% de las cataratas adquiridas aparecieron en los primeros 5 años de vida, 45,4% en los segundos 5 años (de 5,5 a 10 años) de vida y el resto en los siguientes 5 años (de 10,5 a 15 años).

Así mismo, las cataratas se pueden clasificar como unilaterales o bilaterales. La catarata unilateral no provoca deficiencia visual evidente en condiciones binoculares, con lo que sus síntomas son prácticamente nulos. El niño se maneja bien con el ojo no afectado, aprendiendo a desenvolverse de forma monocular. Sin embargo, la falta de coordinación binocular puede desencadenar en estrabismo. Los pacientes con catarata bilateral, sobre todo las congénitas, están más frecuentemente asociadas a enfermedades sistémicas que las unilaterales. Tienen gran impacto en la visión del infante e incluso pueden llegar a provocar nistagmo severo, por lo que requieren una rápida exploración.

Según el estudio de Partida (2020) la prevalencia de catarata unilateral fue mayor que el de la bilateral, y el porcentaje de niñas mayor que el de niños.

Las cataratas congénita e infantil pueden provocar disminución de la AV, ceguera y ambliopía, dependiendo de la medida, la localización y la densidad de la catarata, salvo que se tomen medidas terapéuticas durante el período de plasticidad sensorial.

Manejo de las cataratas en niños

Desde los años 70, muchos autores, tales como Milián et al. (2012), aconsejan la cirugía como tratamiento precoz de la catarata congénita, tanto si es unilateral como si son bilaterales, cuando sean visualmente relevantes. Pero no en todos los casos se requiere de un proceso quirúrgico inmediato, algunas solo precisan de observación.

Cuando se realiza una operación de cataratas lo que se hace es extraer el cristalino, el cual ha desarrollado una opacificación, y desde este momento pasamos a hablar de afaquia: ausencia de cristalino.

Manejo de la afaquia en niños

Corregir la afaquia antes de los 2 meses posibilita una rehabilitación visual anticipada, consiguiendo con ello una buena AV y una correcta fusión. Una detección temprana y un buen tratamiento de la catarata congénita son los factores clave para conseguir un buen rendimiento visual (Palomares, 2021).

En el caso de los adultos, una vez sustraído el cristalino, éste es reemplazado por una lente intraocular (LIO).

En niños, la LIO no es viable puesto que aún no está desarrollado el ojo, el cual va a seguir creciendo y los parámetros oculares cambiarán. Esto hace difícil encontrar una LIO adecuada. Además, existen riesgos asociados al uso de LIOs, como la opacidad de la cápsula posterior, la pérdida de células en el endotelio corneal, uveítis o el desplazamiento de la LIO hacia la cavidad vítrea (Palomares, 2021).  Por ello, las gafas y las lentes de contacto fueron los primeros métodos empleados para la corrección de la afaquia en niños. En 1949, en Inglaterra se fabrica la primera lente intraocular de polimetilmetacrilato-21 y en 1955 se implanta por primera vez una LIO de cámara anterior en un niño. Sin embargo, los resultados obtenidos con los primeros implantes de LIO en niños no fueron favorables, con muchas complicaciones durante el proceso. A esto se suma los inconvenientes que había para encontrar el poder refractivo de la LIO relacionados con el crecimiento del eje anteroposterior del ojo en niños menores de cinco años, lo que limitaba el empleo de este método de corrección óptica.

La primera elección de tratamiento en la afaquia infantil son las lentes de contacto, ya que sus parámetros podrán modificarse a medida que el ojo crece. Además, la imagen retiniana que ofrecen es más estable ya que reducen la distorsión prismática. Otras ventajas que ofrecen son un campo visual periférico más amplio que las gafas, así como una mejora en la estética del paciente, lo que conlleva al aumento de la autoestima y de la calidad de vida en los niños (Diaz et al., 2016).

Normalmente, el tratamiento de la afaquia en niños por medio de gafas se suele emplear para corregir la afaquia bilateral en niños mayores, pero es inapropiada para lactantes debido al peso y al aspecto poco estético. Tampoco son aconsejables para corregir la afaquia unilateral porque provocan anisometropia y aniseiconia. Las gafas con prescripciones elevadas como las que necesitan los niños afáquicos limitan el campo visual, magnifican la imagen y producen distorsión prismática.

La opción más frecuentemente elegida es la de prescribir lentes de contacto desde los primeros días o semanas de vida y máximo al mes para pacientes afáquicos o en pseudafáquicos (se les ha extirpado el cristalino, pero llevan insertada una LIO; y, a pesar de ello, no alcanzan una AV óptima), con mejoría considerable del nivel visual con la corrección de un 85%. En este tipo de adaptaciones pediátricas se incluye a los niños desde el nacimiento hasta la pubertad, encontrando en estas edades dos grupos bien diferenciados. El primero desde el nacimiento hasta los 9 años y el segundo de 9 a 14 años. En el primer grupo, las LC se emplean como medio de prevención de ambliopía. En el segundo, se usan para la corrección de errores refractivos medios o elevados en donde la corrección óptica con LC presenta claras ventajas con respecto a las gafas. Sin embargo, la edad no es un argumento importante si el motivo del uso de las lentes de contacto es funcional o terapéutico.

Particularidades en la adaptación de lentes de contacto en niños

Los niños y bebés dependen de sus padres y otros adultos para su cuidado médico. Es importante que, tanto los padres como los niños, sepan que tienen la responsabilidad de manejar y cuidar las lentes de contacto de manera correcta. Para ello, como profesionales de la visión, les daremos las pautas y consejos necesarios para un buen uso de las lentes:

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• Hábitos de higiene: lavarse las manos antes de poner o quitar las lentillas.
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• Limpieza de lentes: frotar y enjuagar las lentes con los productos prescritos, nunca con agua.
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• Sustituir las lentes cuando corresponda.
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• Estuche de las lentes: tenerlo limpio y cambiarlo con frecuencia.

En muchas ocasiones, son los propios padres quienes van a tener que poner y quitar las lentes. En estos casos se les enseñará en consulta, incluso si les resultara complicado se le establecería un porte prolongado de las lentes y el especialista se encargaría de poner y quitar las lentes.

Para la realización de este trabajo de revisión bibliográfica se ha elaborado un estudio de la información incluida en una serie de artículos de investigación publicados en revistas científicas de alta estima, especialmente de artículos y estudios que analizan el proceso de adaptación de lentes de contacto en niños, concretamente en niños afáquicos. Se realizó una búsqueda bibliográfica, en español e inglés, en las bases de datos: PubMed, Medline y Google Académico. Las palabras clave utilizadas para llevar a cabo la búsqueda han sido: lentes de contacto en niños, contactología pediátrica, afáquia infantil y cataratas congénitas.

La búsqueda bibliográfica se limitó a los últimos 20 años (desde 2002 hasta el 2022). Sólo se han tenido en cuenta estos con el objetivo de centrar la investigación en los descubrimientos y avances más recientes y novedosos (exceptuando las reseñas de los antecedentes).

Tipos de lentes de contacto

Según el estudio de Trivedi y Wilson (2013), la LC de elastómero de silicona es la más elegida por muchos profesionales debido a su fácil manipulación y a la posibilidad de utilizarla en uso prolongado. Esto último es muy cómodo para los padres y también para los niños, ya que se necesita menos manipulación al llevar la lente puesta incluso cuando el niño duerme. No obstante, hay muchos profesionales, tales como Lindsay et al. (2010), que sugieren que este material no es apropiado para uso prolongado por la acumulación de depósitos de lípidos, aumentando con ello las probabilidades de padecer úlceras corneales, y aconsejan que es mejor el uso diario.  

Estudios, como el de Brabander et al. (2002), muestran que a partir de los cuatro años la composición de la lágrima es incompatible con las lentes de silicona, esto hace que se establezca otro tipo de reemplazo.  Cuando sea difícil la inserción y la extracción, se usará durante una semana como máximo.

La elección más frecuente son las lentes hidrofílicas, ya que, al contrario que las rígidas gas permeable (RGP) y las esclerales, su manipulación no es tan complicada y su precio no es tan elevado.

Dentro de las hidrofílicas, las que más se emplean son las de hidrogel y las de hidrogel de silicona. Un gran inconveniente dentro de los hidrogeles es la hipoxia corneal que pueden provocar debido al grosor central causado por la fuerte potencia positiva y la baja permeabilidad que tienen estos materiales. Los hidrogeles de silicona, al tener mayor permeabilidad, tienen menor riesgo de hipoxia, especialmente en el uso prolongado o nocturno. A pesar de ello, con el uso muy prolongado, la acumulación de lípidos es muy alta, lo cual puede resultar en patologías como la conjuntivitis papilar.

Descarga aquí la Tabla 1. Nombre, laboratorio y características de las LC blandas que se utilizan en los pacientes pediátricos afáquicos

• Silsoft (Bausch & Lomb)

Dentro de las lentes blandas mencionadas en el cuadro anterior, la más usada es la Silsoft de Bausch & Lomb. Apareció en el año 1984 en Rochester (Nueva York). Se trata de la primera lente de contacto aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos como lente para uso prolongado de hasta 30 días en el manejo de la afaquia.  Está fabricada con silicona y con un Dk alto (340), lo que le confiere mayor permeabilidad al oxígeno. Está fabricada con un material suave pero suficientemente estable, lo que nos asegura una apropiada calidad óptica y una fuerte resistencia a la rotura. La recomendación del fabricante para su reemplazo y mantenimiento es cambiar la lente al menos una vez al año o cada seis meses y quitarla, por lo menos, una vez a la semana para limpiarla y desinfectarla mientras el niño duerme y volver a colocarla al día siguiente. Este tipo de mantenimiento es muy cómodo para los niños pequeños, ya que no tienen que pasar por los procesos de inserción y extracción con tanta frecuencia como con otras lentes.

Sin embargo, como menciona Park (2022), desde el verano de 2012 la fabricación de Silsoft fue suspendida y hasta la fecha no se ha retomado.

Por otra parte, cuando las lentes blandas no alcanzan los parámetros necesarios se pueden emplear las lentes rígidas gas permeables, las cuales presentan una serie de beneficios para estos casos. Su inserción es más fácil, ya que son más pequeñas y al ser rígidas no se doblan, permiten un mayor flujo de oxígeno hacia la córnea (menor riesgo de hipoxia) y pueden corregir astigmatismos altos. Los mayores inconvenientes a tener en cuenta son la incomodidad inicial y el coste económico. Hay que mencionar que al ser niños van creciendo y pueden necesitar reposiciones con frecuencia por el cambio de los parámetros oculares. También puede haber más tendencia a perder las lentes, porque son de un tamaño menor. Sus materiales no se adhieren tan fácilmente a las manos, lo cual hace más fácil que resbalen. Además, se deben de retirar cada noche ya que no están aprobadas para uso prolongado, previniendo así los riesgos de queratitis.

Las geometrías lenticulares con refracciones elevadas mejoran el centrado y minimizan el espesor de la lente.

Tabla 2. Tipos de LC RGP que ofrecen los diferentes laboratorios.

En el caso de las lentes de contacto esclerales su elección es muy acertada cuando hay irregularidades corneales. Su inconveniente principal es que tienen un gran tamaño, lo que dificulta su inserción en niños. Además, tienen un coste elevado.

Adaptación de lentes de contacto en afaquia infantil

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• Exploración previa

Para poder realizar una correcta y satisfactoria adaptación de lentes de contacto se debe de seguir un protocolo específico, en donde hay que prestar mucha importancia a la anamnesis:

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• Es muy importante conocer la historia clínica del paciente: si hubo complicaciones en el parto o fue prematuro (la curvatura corneal puede ser mayor de lo normal o el diámetro corneal ser más pequeño).
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• Si tiene o ha tenido algún otro problema ocular, vinculado o no a las cataratas, que desaconseje el uso de lentes de contacto.
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• Saber si ha usado lentes de contacto antes, ya que si ha habido algún problema en el pasado a la hora de usarlas puede reducir el éxito en la nueva adaptación.

Como en cada adaptación, tanto en niños como en adultos, es importante realizar una óptima exploración ocular:

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• Exploración del segmento anterior del ojo, en donde se valorará el estado de los párpados, la córnea, la conjuntiva y la cámara anterior. Es recomendable usar una lámpara de hendidura portátil, fluoresceína y luz azul cobalto, y así descartar tinciones corneales o conjuntivales que impidan el porte de lentes de contacto.
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• Realizar retinoscopía con flippers de +20 D o barra de lentes positivas de alta potencia para saber la refracción necesaria, y para hacer sobrerrefracción una vez adaptadas las lentes y así confirmar la graduación de éstas.
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• Para obtener los radios corneales se aconseja usar un autoqueratómetro portátil o un topógrafo.
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• El diámetro horizontal del iris visible lo podemos considerar como un valor aproximado del diámetro corneal.

Sin embargo, en niños es difícil obtener estos valores con precisión. Por ello, se pueden emplear valores esperados para la edad del niño. La curvatura corneal media en un bebé recién nacido está entre 48,50 D y 4,.00 D (6,96 mm y 7,18 mm respectivamente). El diámetro corneal en ese momento tiene un valor aproximado de 10 mm y el valor medio del error refractivo en ojos afáquicos es de +30,75 D. En los primeros 18 meses de vida hay un aumento del radio y del diámetro corneales, así como una reducción del error refractivo. De esta manera, se obtienen los parámetros medios de un adulto entre los dos y tres años de vida: curvatura corneal de7,80 mm y diámetro corneal de 11,7 mm.

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• Proceso de adaptación: en hidrofílicas y en RGP

Cada tipo de lente tiene unas ventajas y unos inconvenientes, por ello se debe de valorar cada modelo de lente por separado y así adaptar la lente correcta a cada paciente. Además, cada lente depende de la disponibilidad de la misma, de su tolerancia y de la capacidad de los padres y los niños a la hora de manejarla.

Para lentes hidrofílicas

Su adaptación es relativamente fácil. Hay autores como Gutiérrez Partida (2020), que en su estudio explican que colocan la lente bajo anestesia general justo cuando acaban la operación de cataratas. No obstante, se consigue información más detallada cuando la lente se le coloca al niño mientras éste está despierto, ya que se aprecia el movimiento y el centrado de la lente. Los pasos para adaptar estas lentes en niños son similares a los adultos, siendo la lente inicial más curva y pequeña, que cubra completamente la córnea, y se extienda proporcionalmente sobre la esclera. El movimiento de la lente depende fundamentalmente del espesor de ésta: a mayor espesor debemos observar mayor movimiento. Cuando el niño presenta una hendidura palpebral estrecha se debe de valorar el movimiento de la lente con la mirada hacia arriba, el cual tendría que ser el doble del esperado en la posición primaria de mirada. Si al comprobar el movimiento de la lente observamos que es escaso o no hay presencia de movimiento, la lente es demasiado curva o cerrada, y se deberá de readaptar una lente más plana.

Debido a que el área de interés en los niños se encuentra en un campo visual cercano, se deben corregir con lentes muy positivas. A medida que el niño va creciendo, la graduación de la lente se va reduciendo, al contrario que el radio y el diámetro que van aumentando. Una pequeña guía de orientación empírica para la adaptación de lentes de hidrogel en niños afáquicos que siguen algunos autores es la siguiente:

Tabla 3. Medidas de orientación para LC de hidrogel en niños afáquicos.

Otros autores prefieren calcular el valor refractivo de la lente objetivamente mediante la técnica de retinoscopía sobre la lente (Perucho-Martínez et al. 2007).

El tiempo de porte continuo ideal sería de dos semanas, lo cual ayuda al manejo de la ambliopía y minimiza el trauma que pueden provocar los procesos de inserción y extracción. No obstante, en la práctica actual, el porte suele ser máximo de una semana, o incluso, en algunos casos, de tres días. Esto se debe, principalmente, a que el niño pierde las lentes con facilidad.

A la hora de colocarlas, si es muy difícil que el niño abra totalmente los párpados para ponerlas directamente sobre el ojo, se pondrán en primer lugar debajo del párpado superior y después del párpado inferior. Si esta tarea presenta gran dificultad para los padres, otra opción es que las pongan mientras el niño duerme.

El proceso para retirar las lentes hidrofílicas es igual que en los adultos, “pellizcando” las lentes.

Para lentes RPG

Es recomendable partir de una lente inicial de prueba en base a los datos obtenidos en gabinete e ir modificando la lente a partir de la imagen del fluorograma y de las topografías. La adaptación ha de ser interpalperal, es decir, estar centrada, ya que el alto peso de la lente no permite que el párpado superior la sujete.  Para ello, se tienen que usar radios de curvatura sobre el K medio o un poco más cerrados y diámetros pequeños Pérez-Cambrodí et al. (2011). 

Para comprobar que la lente queda en la posición correcta se hará una tinción con fluoresceína y la luz azul cobalto del oftalmoscopio de mano o de la lámpara de Burton. No obstante, al contrario que en las adaptaciones para adultos, en los bebés y niños hasta 3 años debemos de intentar cubrir la superficie corneal completamente, empleando para ello diámetros de mayor tamaño que el diámetro horizontal de iris visible. De esta forma, en bebés se emplearán inicialmente diámetros de 10,8 a 11,2 mm, medida que se deberá ir modificando en función del crecimiento del niño.

El valor del k medio es una buena referencia inicial para la selección del radio de curvatura. Si no se ha podido obtener de forma fiable, tomaremos como referencia la edad del paciente. Así mismo, un valor de referencia para bebés recién nacidos podrá ser de 7,00 mm.  Cada tres meses se modificará el radio de curvatura de la cara posterior de la lente. Esto se hará hasta el primer año de vida, ya que la potencia refractiva de la córnea se va reduciendo sensiblemente durante este período.

La manera de insertar este tipo de lentes es igual que con las hidrofílicas. En cambio, para retirarlas la opción más cómoda es usando una ventosa de goma.

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• Seguimiento

Como en todas las adaptaciones de lentes de contacto hay que hacer un seguimiento. En el caso de los niños es de vital importancia debido al rápido crecimiento del ojo y la difícil tarea de adaptación, por ello se aconseja hacer visitas a la consulta semanalmente hasta encontrar la lente necesaria y, una vez seleccionada, realizar visitas cada 4 o 6 semanas para ver el estado del segmento anterior del ojo y si es necesario hacer una readaptación debido a los cambios que se forman por el crecimiento del niño.

Una de las causas por las que los padres prefieren elegir otro método de compensación refractiva en lugar de las lentes de contacto, es la manipulación de éstas. En la mayoría de los casos va a ser necesaria la actuación de dos adultos, en donde uno inmoviliza al niño y el otro inserta o extrae la lente.

Cuando se presenta el caso de un niño afáquico o pseudoafáquico, la primera opción para compensar la refracción del cristalino son las lentes de contacto, ya que sus parámetros podrán modificarse a medida que el ojo crece. Además, ofrecen imágenes retinianas más estables ya que reducen la distorsión prismática.

Sin embargo, hay diferentes opiniones a la hora de seleccionar el tipo de lente o de material. Algunos trabajos, como el realizado por Palomares (2021), indican que la LC de elección por muchos profesionales es la LC de elastómero, ya que su manejo es fácil y además se pueden usar de forma prolongada. Sin embargo, otros estudios como el de Perucho-Martínez et al. (2007), indican que las LC de este material no son buena elección. El uso prolongado puede provocar complicaciones oculares, tales como queratitis, debido a los depósitos de lípidos que se forman y desaconsejando este uso, sugiriendo como mejor opción el uso diario o emplear lentes rígidas gas permeables. Las ventajas e inconvenientes de cada tipo de LC dependerá de cada caso.