Cabe mencionar que la definición de estrabismo es la pérdida de paralelismo de los ejes visuales con alteración consecutiva de la visión binocular. Algunos estrabismos podrían presentar diferentes problemas como la pérdida de la función binocular, la reducción de la visión del ojo desviado (ambliopía) y el aspecto estético desfavorable. También se produce una alteración en la visión estereoscópica y en la visión de precisión. La forma primaria conduce a la ambliopía a través del mecanismo de supresión nerviosa, que se produce porque el cerebro ignora la imagen proveniente del ojo desviado. La supresión permanente lleva a la ambliopía, independientemente del ángulo de desviación y la etiología del estrabismo.

4.1.1. Datos Epidemiológicos

Merchante (2018) menciona en su investigación que el estrabismo que ocasiona ambliopía junto con los defectos de refracción forma parte de las causas más frecuentes de pérdida de agudeza visual en la infancia. La edad de aparición es variable, desde que el niño tiene días de vida hasta que termina la etapa de desarrollo visual. Su comienzo es raro, y si se presenta hay que descartar una causa tumoral, neurológica, traumática o infecciosa. La edad de comienzo es importante para determinar un pronóstico favorable o desfavorable en el niño. La función binocular es mejor cuanto más tarde se presenta el estrabismo, y también la pérdida de agudeza visual que se presente va a ser menor.

Puertas (2003) dice que los niños estrábicos pueden llegar a tener familiares que han sufrido de dicha alteración, inclusive, asegura que el 50% de ellos podrían sufrir de estos estrabismos de forma dominante, por lo que el autor recomienda que se le realice valoraciones a la descendencia o hermanos del paciente. La mayor frecuencia de estrabismos se da en asinometropías independiente si es o no con ambliopía.

El tratamiento es fundamental para desarrollar visión y para corregir los estrabismos porque, de lo contrario, según Merchante (2018), alrededor del 50% de los niños con estrabismo tienen cierta pérdida visual por ambliopía (reducción funcional de la agudeza visual de un ojo causada por la falta de uso durante el desarrollo visual).

Una de las clasificaciones más completas que se ha encontrado sobre los estrabismos fue publicada por el doctor Zoillo Cuéllar Montoya en su libro Estrabismo y patologías oculomotoras (Cuéllar, 1993), donde se recopilan todas las variantes estrabológicas conocidas y de su práctica clínica. Por lo tanto, se va a exponer las más relevantes para este estudio:

Parte de la clasificación es la siguiente:

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  – Estado funcional: forma como se manifiesta la desviación. Podemos encontrar las ortoforias, el pseudoestrabismo, epicantos, hipertelorismo, heteroforias y heterotropias.
• – Dirección de la desviación: aquí encontramos las desviaciones horizontales, verticales y torsionales.
• – Iniciación de la desviación: dentro de este tipo de desviaciones encontramos que la edad de iniciación de la desviación es importante, porque puede existir un estrabismo congénito o un estrabismo adquirido, además de que la desviación se puede presentar de manera brusca o súbita, lenta, intermitente y permanente.
• – Según el ojo desviado: puede ser monocular, alternante y binocular. En esta clasificación vamos a ser un poco más explícitos ya que la variabilidad del ángulo sí tiene que ver con la distancia y la magnitud de la desviación.
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El primero que menciona es el fijo, que no trata de la constancia del ángulo, sino de la presencia del estrabismo, que además de mantener su ángulo constante, se acompaña de una inmovilidad del ojo afectado.

Los concomitantes o comitantes tienen un ángulo de desviación que permanece constante sin importar la dirección de la mirada ni la distancia a la que mire el paciente. Su origen es neurológico en niveles supramesencefálicos.

Los inconcomitantes o de ángulo variable son los que tienen un cambio de ángulo en las diferentes posiciones de mirada, en determinados días o momentos del día, pero siempre son detectables. Ver cuadro de Zoilo Cuéllar de estrabismos según etiología en apéndice 4.

Una clasificación actual que resume todo lo anterior es la expuesta por Jain (2019), quien propone dice que una de las formas en que podemos clasificar el estrabismo es según su etiología y patrón. Se puede presentar en forma vertical, horizontal o torsional. La etiología puede ser congénita o estar presente desde el nacimiento o ser adquirida en cualquier etapa de la vida. Se puede deber a la falta de capacidad de fusión (central), a las alteraciones de los nervios craneales o neurológicos resultantes de la interrupción de las redes neurológicas.

Exámenes de exploración de la binocularidad.

Merchante (2018), menciona que, según Díaz y Montalt, dentro de todos los exámenes que se pueden realizar para el análisis de la visión binocular, los pertinentes para el tema que se trata de los estrabismos comitantes e incomitantes podemos determinar que las pruebas serían:

• Versiones y ducciones
• Prueba de ducción pasiva
• Cover test
• Evaluación de tortícolis oculomotora
• Tres pasos de Parks
• Prueba de ciclotorsión
• Pantalla de Hess-Lancaster

4.3.1. Características de los estrabismos comitantes:

Como se menciona en Cuéllar (1993), la característica principal de los estrabismos comitantes es que tienen el mismo ángulo de desviación, pero no solamente en visión cercana, sino también en visión lejana. El término comitante viene de la palabra “concomitare”, que significa acompañar una cosa a otra y obrar conjuntamente con ella.

En el estrabismo concomitante, el ángulo de desviación permanece del mismo tamaño en las diferentes posiciones de mirada, como es el caso de las endotropias acomodativas y las exotropias intermitentes.

Graeber et al. (2013), hablan sobre los estrabismos comitantes y dicen que se presentaban con más frecuencia entre los infantes y del tipo endodesviaciones. Las exotropias no eran frecuentes, hasta que entre los años 1990 al 2009, se vio una gran disminución de las endotropias y un aumento en las exotropias. La razón, es un mayor control visual y motor en los niños a temprana edad, que permitió controlar las endotropias, sobre todo relacionadas con la acomodación. Las exotropias (mayor cantidad de exotropias intermitentes) se aumentaron durante los últimos años como consecuencia del aumento de la miopía en la población joven. Hubo un debate acerca de si las exotropias respondían mejor a la cirugía, y así fue, pero respondieron mejor a las cirugías que se combinaron con las terapias ortópticas.

 4.3.2. Características de los Estrabismos incomitantes:

Cuéllar (1993) dice que, dentro de los estrabismos incomitantes, existen los que son causados por paresias, parálisis neurogénicas, miogénicas e iatrogénicas. En estos casos, la desviación está siempre presente, en diferentes intensidades, a cualquier distancia o posición de mirada, debido a la inacción del músculo paralítico o parético.

Otra forma de presentación de las incomitancias son los trastornos de desinervación craneal congénita (CCDDS), que resultan del desarrollo anormal de los núcleos motores craneales y sus respectivos pares craneales. Por lo tanto, estos nervios no inervan adecuadamente a sus músculos correspondientes. Los músculos presentan a menudo cambios fibróticos que son a su vez secundarios a la falta de inervación o de formas aberrantes por la inervación de otros pares craneales no correspondientes al músculo afectado. Históricamente, se creía que esa fibrosis era la causa del estrabismo restrictivo, conociéndose este como fibrosis congénita de los músculos extraoculares (CFEOM) lo cual ya se ha descartado (Graeber et al., 2013).

Un estrabismo incomitante podría indicar una afección de la salud general del paciente y tener una etiología potencialmente mortal. En los estrabismos incomitantes se producirá una limitación del movimiento ocular que generalmente hace que el ángulo de desviación aumente cuando los ojos se dirijan hacia la dirección de la limitación y disminuyen en la dirección opuesta, esto no sucede cuando la desviación es mecánica en la limitación. También se encuentran las parálisis o paresia hacia una determinada dirección cuando el movimiento es muy restringido. Una parálisis congénita se debe a una anomalía del desarrollo del sistema motor ocular, en cuanto a su anatomía o del sistema nervioso, mientras que las parálisis adquiridas son causadas por una enfermedad o lesión del sistema motor ocular.

Graeber et al (2013) menciona que, dentro de las características de un estrabismo incomitante, tenemos el tortícolis compensatorio que mantiene el paciente hacia el lado donde los ojos tengan el menor grado de desviación buscando mantener la Binocularidad y evitar a toda costa la diplopía, o se pueden presentar casos con compensaciones gracias a las reservas fusionales que mantiene el paciente.

El estrabismo incomitante se puede clasificar de acuerdo a su etiología en inervacionales y mecánicas. De acuerdo con Kushner (2011), las causas inervacionales son las que incluyen el déficit inervacional como las paresias y parálisis, que pueden ser supranucleares, nucleares o infranucleares; o puede ocurrir un exceso de inervación de los músculos. Las causas mecánicas implican restricciones ocasionadas por diferentes problemas que se presentan dentro de la órbita, como anomalías propias de los músculos, de los tejidos blandos o gruesos o lesiones dentro de la misma cavidad. Las restricciones también pueden ser causadas por transtornos congénitos o adquiridos. Dentro de los adquiridos están los traumatismos y cirugías,  así como sistemas orgánicos entre otros. Por esta razón, se concluye que los problemas mencionados no solamente afectan a la visión cercana, sino también a la visión lejana.

 El estrabismo incomitante se describe como una sobreacción del músculo extraocular. Si hay un movimiento deficiente y ninguna restricción que limite el movimiento, el músculo subactúa. Esta terminología es descriptiva y no describe necesariamente la patogenia subyacente. Por ende, se sabe que, al tener este problema, no solamente afectará al paciente cuando trabaje en visión próxima, sino también en visión lejana.

Hay casos donde se presenta una compensación de cabeza hacia el lado de la mayor limitación ocular, y esto se da cuando no puede lograr la binocularidad y busca evitar la visión doble, obstruyendo la visión del ojo que esta al extremo, separando al máximo las imágenes.

El paciente con estrabismo incomitante puede presentar síntomas como diplopía o dolor en la edad adulta, mientras que en niños suele ser asintomática, gracias a la supresión.

De acuerdo a la Dra. Sara McCullough (2018), los optómetras deben ser capaces de reconocer un estrabismo incomitante. Si es de aparición reciente o de tardía aparición, si requiere de una derivación urgente al médico oftalmólogo o al neurólogo.

Un estrabismo incomitante es el que presenta un ángulo de desviación diferente en las distintas posiciones de mirada. Se clasifican en: Neurogénico (Problema inervacional), Miogénico (Debilidad del músculo ocular) y Mecánico (Limitación física del músculo ocular).

Otra característica de este estrabismo es la contractura contralateral de los músculos que inicialmente no estaban afectados por las leyes inervacionales de Hering y Sherrington,  (Cuéllar, 1993).

Según Cuéllar, los incomitantes son estrabismos en los que el ángulo de desviación varía con los cambios de dirección de la mirada, sea en posiciones clásicas o a diferentes distancias. Su etiología radica a nivel del tronco cerebral. Como la incomitancia puede tener un origen diverso, podemos subdividirla en 2 grupos:

Incomitancia parética: originada por una lesión que afecta directamente a la inervación muscular.

Incomitancia restrictiva: la incomitancia es mecánica y existe, siempre, positividad a la prueba de ducción pasiva (Cuéllar, 1993).

Zoilo Cuéllar también menciona que dentro de las incomitancias existen tipos que él clasifica en un cuadro, en su libro Estrabismo y patología oculomotora, que es la siguiente:

1. A. Incomitancia de las versiones
2. A.1. De las lateroversiones
3. A.2. De las versiones verticales
4. A.3. De los movimientos oblicuos

• – Estabilidad del ángulo de desviación: si es variable o no.
• – Tipo de incomitancia: que se va a hablar más adelante cuando se describa todo con respecto a las incomitancias
• – Estatismo ocular (nistagmus): en este se menciona al nistagmus, que sabemos que es un movimiento involuntario oscilatorio y que puede ser causado por varios factores, así como puede darse de varias formas.
• – Secuelas sensoriales que acompañan al estrabismo: como son los síndromes alfabéticos simples, complejos con la regla y complejos contra la regla.
• – Etiología general: tenemos las alteraciones de la convergencia y divergencia.
• –  Nivel neurológico: donde actúa la causa.
• – Magnitud del ángulo de desviación: dentro de la magnitud de la desviación tenemos una clasificación.
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En primer lugar, tenemos las microtropías, que son estrabismos horizontales con ángulo menor a 10 dioptrías prismáticas y verticales con un ángulo menor a 5.

En segundo lugar, tenemos las de ángulo pequeño, es decir, estrabismos horizontales con un ángulo menor a 20 y verticales menores a 10.

En tercer lugar, tenemos las de ángulo medio donde las desviaciones horizontales están entre 20 y 40 dioptrías prismáticas y verticales entre 10 y 20.