Atención clínica del paciente adulto con pérdida auditiva no orgánica

Según Holenweg y Kompis (2010), es de vital importancia detectar una NOHL lo antes posible por dos motivos. Por un lado, la prolongación innecesaria del sufrimiento del paciente al no detectar la causa subyacente a la pérdida de audición no orgánica. Por otro lado, la pérdida de tiempo y de dinero que se puede generar; por ejemplo, con adaptaciones de audífonos en casos donde no sea necesario.

Según la literatura existente, en algunas ocasiones, con tal de evitar el posible diagnóstico de una pérdida auditiva no orgánica, el audiólogo puede volver a realizar la prueba citando al paciente otro día, o incluso en la misma sesión explicándole nuevamente el funcionamiento de la prueba y solicitándole que la realice de manera correcta. Para Sponheim, Miljeteig y Lind (1989), en la mayoría de los casos la condición se recupera espontáneamente. Según los diferentes estudios analizados, existen diversos factores que nos alertan respecto a una NOHL.

A continuación, se exponen algunos indicadores, herramientas y pruebas para llevar a cabo la evaluación audiológica. La estructura no representa el orden de un potencial protocolo de evaluación de NOHL.

Comportamiento del paciente

En la literatura existente (Coles, 1982; Hopkinson, 1973), se muestran ciertos patrones de comportamiento en la mayoría de pacientes adultos con NOHL malintencionada o simulada. Un comportamiento exagerado, sobreactuado, nerviosismo, sudores, ciertos movimientos, quejas constantes, aclaraciones y repeticiones continuas nos tienen que hacer sospechar. Según Chaiklin y Ventry (1963), algunos pacientes hablan con un tono de voz exageradamente elevado para hacernos creer que no oyen su propia voz.

Por otro lado, para la correcta detección de una NOHL, hay diversos autores (Coles, 1982; Hopkinson, 1973) que consideran que las pruebas audiológicas no empiezan en la propia sala o cabina, sino que lo hacen desde que el paciente se encuentra en la sala de espera.

Variabilidad de umbrales en audiometría tonal

Según Ventry y Chaiklin (1965), si los umbrales de prueba-repetición varían 15 dB HL o más, se considera una pérdida auditiva no orgánica. No obstante, este valor no debe considerarse como una regla inamovible en nuestra práctica clínica diaria. Cabe destacar que algunos pacientes con NOHL son capaces de repetir umbrales semejantes, hecho que podría hacer que una NOHL pasase desapercibida ante los ojos del evaluador. Según Shepherd (1965), aunque las pruebas se asemejen entre sí, no es motivo suficiente como para descartar una NOHL.

Disminución de falsos positivos en la audiometría tonal

Según un estudio realizado por Ventry y Chaiklin (1965), el 86% de pacientes con pérdidas auditivas reales causaban falsos positivos a la hora de realizar la audiometría tonal. Es decir, alzaban la mano o apretaban el pulsador cuando no se estaba enviando ningún estímulo. Los falsos positivos entre personas con pérdida auditiva no orgánica se sitúan en un 22%.

Discrepancias entre audiometría tonal y verbal

Según Chaiklin y Ventry (1965), una discrepancia entre el promedio de tonos puros en la audiometría tonal (PTA) y el umbral de reconocimiento del habla (SRT) de 12 dB HL o más, podría indicar una NOHL.

No obstante, y según se puede observar en un estudio realizado por Holenweg y Kompis (2010), no se puede descartar una NOHL por el hecho de que exista una concordancia entre la audiometría verbal y la tonal.

Finalmente, según Ventry y Chaiklin (1965), los pacientes con NOHL suelen decir palabras especialmente atípicas en una logoaudiometría.

Utilización de tono pulsado y warble

Algunas pacientes confunden y ejecutan falsos positivos por la presencia de acúfenos. En estos casos, es crucial la habilidad del evaluador para detectarlos, así como para establecer su causa. 

Según los protocolos de la American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), la utilización de tonos pulsados o de tonos warble facilitan al paciente con acúfenos una mejor discriminación y detección de los sonidos durante la realización de la audiometría tonal liminar.

Test de Stenger

En el mismo estudio anteriormente citado (Arslan, y otros, 2014), se confirmó que el Test de Stenger también es muy eficiente a la hora de evaluar una pérdida auditiva no orgánica en casos de pérdida unilateral profunda. En este caso, la sensibilidad fue de un 99% y la especificidad de un 57%. Los valores predictivos positivo y negativo fueron de un 88% y 97%, respectivamente. Estos resultados fueron evaluados comparándose con la respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR) de estos mismos pacientes.

Umbral de relejo estapedial

Según un estudio (Arslan, Edizer, Cebeci & Erdal, 2014), la prueba de reflejos acústicos es utilizada de manera eficiente para evaluar NOHL en pérdidas unilaterales profundas. Con una muestra de 474 pacientes, se indicó un sensibilidad y especificidad de un 96% y 60% a 1000 Hz, y un 98% y 60% a 2000 Hz, respectivamente. En cuanto a los valores predictivos positivos y negativos, fueron del 50% y el 97% a 1000 Hz, y de 75% y 97% a 2000 Hz, de manera respectiva. Estos resultados fueron evaluados comparándose con la respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR) de estos mismos pacientes.

Pruebas electrofisiológicas

Para Sponheim, Miljeteig y Lind (1989), los métodos electrofisiológicos son los más útiles para evaluar a los pacientes con sospecha de NOHL. Son pruebas totalmente objetivas; por lo tanto, nos ofrecen un diagnóstico certero y fiable. Los más utilizados son las otoemisiones acústicas y los potenciales, tanto los PEATC (Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral), los de larga latencia o los PEAee (Potenciales Evocados Auditivos de estado estable).

No existe un protocolo internacional estandarizado para la evaluación audiológica de pacientes sospechosos de NOHL. No obstante, en la literatura se observa que algunos hospitales de varios países han creado protocolos propios en función de sus recursos y necesidades. Respecto al orden de las pruebas, tampoco existe un protocolo específico y estandarizado. Según John, Kreisman & Smart (2015), es mejor comenzar por las pruebas objetivas si se sospecha de NOHL, ya que proporcionan información fiable que nos podría ahorrar la necesidad de realizar otras.

Para la inmensa mayoría de autores, las competencias del audiólogo se limitan en la evaluación audiológica, la detección de una posible NOHL y la realización del diagnóstico más preciso y fiable posible, así como la derivación pertinente en caso de que fuese necesario. Los departamentos de audiología y otorrinolaringología son los responsables de crear un protocolo específico de trabajo ante estos casos, así como ofrecer la capacitación necesaria para los distintos profesionales implicados.

Según Austen y Lynch (2004), es esencial abordar los factores que subyacen en cualquier NOHL para llevar a cabo el tratamiento adecuado. De esta manera el audiólogo conocerá qué problema existe y podrá derivarlo al especialista correspondiente.

Según diversos autores (Schmidt y otros, 2013), los problemas sociales, familiares y emocionales suelen ser una de las causas más frecuentes de una NOHL. Especialmente se detecta en la población pediátrica, donde los problemas escolares son un factor importante a tener en cuenta. Para estos autores, es imprescindible trabajar de manera multidisciplinar junto a otorrinolaringólogos, pediatras, educadores sociales, psicólogos, psiquiatras, neurólogos, tutores, familia, etc.

Desde el punto de vista de algunos autores (Sohmer, Feinmesser, Bauberger-Tell & Edelstein, 1977), el audiólogo debe conocer los factores causantes de la NOHL para poder categorizarla y llevar a cabo un correcto manejo de la situación. Para ello, hay que diferenciar entre los pacientes que simulan una pérdida auditiva para obtener un beneficio y los que tienen un problema emocional o psicológico (estrés, ansiedad, depresión, malos tratos, entre otros). En el caso de los segundos, se realiza una derivación al profesional correspondiente, ya que no se considera una competencia directa del audiólogo.

Según Brooks y Geoghegan (1992), el audiólogo debe confrontar al paciente simulador malintencionado de NOHL con las pruebas que demuestran que no existe realmente una pérdida auditiva. En el resto de casos, es útil el asesoramiento y el uso de la psicoterapia por parte de los profesionales especializados.

Por otro lado, muchos autores destacan la importancia de desarrollar protocolos específicos para la evaluación audiológica de pacientes NOHL. Es el caso del Servicio de Implantes Auditivos de Yorkshire (YAIS) de Inglaterra, el cual presentó un protocolo de cribado para NOHL (Mistry, y otros, 2016).

El hecho de no crear protocolos adecuados y capacitar a los audiólogos, puede llevarnos a diagnósticos y tratamientos erróneos, así como a adaptaciones protésicas innecesarias. En un estudio publicado por Morita, Suzuki y Lizuka (2010), fueron revisados de manera retrospectiva 47 pacientes pediátricos diagnosticados de NOHL. En este estudio se demostró que cinco pacientes recibieron erróneamente esteroides por hipoacusia neurosensorial súbita. En otro caso analizado, se realizó innecesariamente una timpanotomía exploratoria con intención diagnóstica.

Finalmente, existe un estudio respecto a la percepción de los audiólogos sobre su conocimiento de la NOHL, denominado “Percepciones de los audiólogos sobre el diagnóstico y el tratamiento de los niños con hipoacusia no orgánica” (Stiles, 2017). En esta investigación, se preguntaba a una serie de audiólogos cómo diagnosticaban y trataban una NOHL en niños. Sus diferentes respuestas indicaron que estaban desorientados respecto a la atención clínica de este tipo de pacientes. Todas ellas fueron muy heterogéneas y mostraron la falta de orientación, formación y protocolos a seguir. A pesar de esto, la mayoría de ellos consideraban que eran los responsables de atender a estos pacientes y derivarlos al especialista más indicado si fuese necesario. Es interesante puntualizar que este estudio trata de población pediátrica; por lo tanto, hay que tener en cuenta las diferencias que resultan de tratar audiológicamente este fenómeno en niños o en adultos.