Terapia Visual en Pacientes con Enfermedades Neurodegenerativas

1.1. BASES FISIOLÓGICAS Y EVIDENCIA CIENTÍFICA DE LA TERAPIA VISUAL

Tener una buena visión es mucho más que alcanzar una buena agudeza visual, es necesario que la visión sea simple, nítida, confortable y eficaz (Hernández, 2019). En ocasiones existen problemas visuales que no se resuelven sólo con la prescripción de la corrección óptica, en algunos de estos casos se debe valorar si el paciente se puede beneficiar de la terapia visual (TV) para mejorar los síntomas visuales, y por tanto lograr mejor calidad visual y mejor calidad de vida.

Durante la TV se realizan un conjunto de ejercicios visuales personalizados para entrenar el sistema visual con el objetivo de desarrollar y mejorar: la capacidad visual, el procesamiento y la integración de las imágenes y la percepción del entorno (Piñeiro, 2016; Plou, 2007).

1.1.1. Habilidades visuales

La visión es un proceso neurológico complejo, las habilidades visuales implicadas permiten identificar, interpretar y comprender los estímulos que llegan a la retina.

Las habilidades visuales se pueden separar en dos grupos (ACOTV, 2022):

I. Habilidades visuales para la eficacia visual: proporcionan buen rendimiento visual sin que aparezca fatiga visual.

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• Agudeza visual, visión del color y visión del contraste: permiten detectar el estímulo correctamente.
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• Acomodación: permite realizar cambios de enfoque rápidos y precisos para ver nítido a diferentes distancias.
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• Visión binocular: consiste en la correcta alineación y coordinación de los ojos que proporciona visión en estereopsis.
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• Motilidad ocular:

– Movimientos de seguimiento: movimiento de los ojos que sirve para mantener la fijación en un objeto en movimiento.

– Movimientos sacádicos: movimientos rápidos y de pequeña amplitud que se realizan para fijar la vista de un objeto a otro.

– Movimientos de fijación: movimientos que ayudan a mantener la imagen en la fóvea

II. Habilidades visuales para el procesamiento de la información:

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• Habilidades para el análisis visual:

– Discriminación visual: permite distinguir las diferencias entre las formas.

– Memoria visual: permite recordar y reproducir estímulos visuales después de haberse presentado.

– Memoria visual secuencial: es la capacidad para recordar el orden de presentación de los estímulos visuales.

– Constancia de forma: permite reconocer formas o caracteres, aunque cambien de tamaño, orientación o color.

– Discriminación figura-fondo: es la capacidad para distinguir qué rasgos son específicos de las figuras y qué elementos pertenecen al fondo.

– Cierre visual: permite reconocer la forma entera de un objeto, aunque no esté toda la información en la imagen presentada.

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• Habilidades visuoespaciales:

– Direccionalidad

– Lateralidad

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• Integración visuomotora: capacidad necesaria para coordinar acciones motoras guiadas por la visión.
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• Integración audiovisual: habilidad que permite relacionar los estímulos visuales con los auditivos, por ejemplo, una letra con un fonema.

Por lo tanto, el entrenamiento a través de la TV es un trabajo neurofisiológico (Hernández, 2019), por una parte, se entrenan las habilidades motoras para la eficacia visual: motilidad ocular, flexibilidad acomodativa y visión binocular; por otra parte, se entrenan las habilidades sensoriales para el procesamiento de la información; es decir, la TV actúa sobre los músculos extrínsecos e intrínsecos del ojo, sobre el tejido nervioso de la retina y sobre la corteza visual del cerebro (Plou, 2007).

Actualmente se considera que la TV es un procedimiento basado en la evidencia científica, ya que existen numerosos estudios experimentales que demuestran los efectos fisiológicos y el incremento de la actividad cortical que se producen al realizarla (Piñeiro, 2016).

Con la terapia visual lo que se pretende es entrenar el sistema visual y el cerebro creando nuevas conexiones neuronales aprovechando la plasticidad neuronal para procesar toda la información visual de manera más eficiente.

1.1.2.  La vía visual

Una vez que la luz atraviesa las estructuras oculares las células fotosensibles de la retina (conos y bastones) recogen la imagen y la trasforman en impulsos eléctricos. Las células nerviosas de la retina conectan con las células ganglionares, que forman el nervio óptico (II par craneal), el cual transporta la información al encéfalo en forma de potenciales de acción.

Los axones del nervio óptico se dividen en dos en el quiasma óptico. Las dos fibras realizan diferentes recorridos hacia la corteza visual del cerebro. El recorrido está determinado por la región de la retina que se ha estimulado: la parte temporal de la retina proyecta sus axones al mismo lado de la cabeza (hemisferio homolateral), y la parte nasal de la retina proyecta sus axones al lado contrario de la cabeza (hemisferio contralateral).

Una vez que los axones de las células atraviesan el quiasma óptico la mayoría va a parar al núcleo geniculado lateral (NGL), divido en seis capas y que forma parte del tálamo; otros axones terminan en el colículo superior del mesencéfalo y otros pequeños haces viajan hacia el diencéfalo (Plou, 2007).

La información visual llega y se mantiene separada a través de las capas del NGL, esto permite enviar de forma separada la información a la corteza visual primaria (V1), este proceso da lugar a la binocularidad (Plou, 2007).

Figura 1. Esquema vía óptica. (Fuente: Meza, 2018. Pares Craneales.)

La corteza visual se localiza en las áreas 17,18 y 19 de Brodmann, en el lóbulo occipital (Plou 2007).

La corteza visual está formada por la corteza visual primaria, estriada o V1, y por la corteza visual secundaria, de asociación visual o preestriada, que se extiende alrededor de la corteza estriada, y que incluye las áreas V2, V3, V4, y V5 (Mancilla, 2010).

Además, las zonas que rodean la corteza visual también realizan funciones visuales, la corteza temporal inferior y la corteza parietal posterior (Mancilla, 2010).

Figura 2. Áreas corteza visual. (Fuente: Mancilla, 2010. Reconocimiento de objetos con características locales inspiradas en la corteza visual a través de programación genética.)

La función de la corteza visual primaria es el procesamiento de los estímulos visuales; está especializada en la orientación y el movimiento de los estímulos, la disparidad retiniana, la frecuencia espacial y el color de las imágenes (Maritza, 2010).

La corteza visual secundaria procesa diversos estímulos, cada área visual está especializada en distintas funciones. Estas áreas se encargan entre otras funciones de: reconocer formas complejas, distinguir entre figura y fondo, almacenamiento de la memoria y conversión de la memoria de corto a largo plazo para reconocer figuras, objetos o caras, detección de la intensidad de la luz, detección de patrones, patrones de movimiento de rastreo visual, movimientos sacádicos, atención visual sostenida, procesamiento de la información visoespacial o imaginería mental (Maritza, 2010).

Tabla 1. Esquema de funciones de las áreas visuales. Fuente: Elaboración propia en base a Mancilla, 2010; Maritza, 2010; Plou 2007).Es importante conocer la vía y el área que se quiere estimular a través de la TV para realizar una propuesta de entrenamiento con los ejercicios más adecuados para alcanzar los objetivos que mejoren realmente la calidad visual y la vida diaria del paciente.

1.1.3.   Neuroplasticidad

La vía visual está formada por una sucesión de neuronas y es sobre éstas donde debe actuar la TV. Una neurona se comunica con otra a través de una zona concreta denominada sinapsis. La plasticidad neuronal se basa en los cambios morfológicos de la sinapsis. Según Garcés-Vieira y Suárez-Escudero (2014): “si se estimula repetidamente, a lo largo de varios días, durante un tiempo limitado que evite llegar a la fatiga de la transmisión sináptica, aumentará la cantidad de sinapsis que unen las neuronas, mejorando la intensidad y la velocidad de la conducción de los estímulos nerviosos”.

Figura 3. La sinapsis neuronal. (Fuente: Understood.org).

Además, hoy en día se sabe que el cerebro tiene la capacidad de producir nuevas células nerviosas a lo largo de toda la vida (neurogénesis adulta), y que puede desarrollar distintas zonas para utilizarlas cuando necesita compensar dificultades adquiridas de procesamiento (Garcés-Vieira y Suárez-Escudero, 2014).

Por lo tanto, como indica Plou (2007): “el cerebro no es un tejido rígido incapaz de modificar y reorganizar su estructura, si no que presenta una considerable plasticidad”. Esta plasticidad se hace más pobre y lenta a medida que el cerebro envejece, pero nunca se pierde por completo, sobre todo si no se deja de estimular.

1.1.4.  Consideraciones para TV

Antes de realizar la TV debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• Debemos partir del mejor estado refractivo posible, es decir, es necesario realizar la valoración optométrica de la función visual para comprobar si la refracción es adecuada o si se puede mejorar.
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• El programa de entrenamiento debe ser adecuado a las características de cada paciente, el nivel de dificultad no debe estar por debajo de sus capacidades para evitar su aburrimiento, ni muy por encima para evitar su frustración.
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• Los objetivos del entrenamiento deben fijarse desde el principio, deben ser adecuados a las características de cada paciente, serán realistas y claros.
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• La motivación y perseverancia del paciente es fundamental para obtener buenos resultados.

1.2. PRINCIPALES ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS EN ESPAÑA

Las enfermedades neurológicas son enfermedades que afectan al sistema nervioso central (el cerebro y la médula espinal) y al sistema nervioso periférico (músculos y nervios) (Sánchez, 2006). Se estima que en España entre 6 y 7,5 millones de personas están afectadas por enfermedades neurológicas, es decir, entre un 13 y 16% de la población (Sánchez, 2006).

Dentro de las enfermedades neurológicas, en España, las enfermedades neurodegenerativas afectan en torno a 1 millón de personas, aproximadamente el 2% de la población, incluso, según algunos estudios, la cifra podría elevarse hasta 1,5 millones de perjudicados por estas patologías (Garcés et al., 2014).

En la mayoría de las enfermedades neurodegenerativas se desconoce su origen, influyen factores genéticos, ambientales (alimentación, sedentarismo, tabaquismo), sociales (educación, trabajo), y en general, la edad es uno de los principales factores de riesgo (García, 2014).

En los países industrializados, como España, la tasa de natalidad tiende a descender y la esperanza de vida se ha incrementado (Harper, 2014), lo que está provocando que España sea uno de los países con un mayor ritmo de envejecimiento progresivo de su población. Al ser la edad uno de los principales factores para el desarrollo de las enfermedades neurodegenerativas, se puede deducir que se producirá un incremento del porcentaje de población afectado por estas enfermedades en las próximas décadas.

Se considera que las principales enfermedades neurodegenerativas son las que tienen mayor incidencia en la población y las más graves. Actualmente destacan por su alta prevalencia y gravedad: la enfermedad de Alzheimer (EA), la enfermedad de Parkinson (EP) y la Esclerosis Múltiple (EM) (Garcés et al., 2014).

Tabla 2. Prevalencia y población afectada por enfermedades neurodegenerativas. Fuente: Elaboración propia a partir de diversas fuentes.

La EA es la enfermedad neurodegenerativa más frecuente y la forma más común de demencia. Se considera que tiene una prevalencia entorno al 5% en la población de 65 años, y que a partir de esa edad crece el porcentaje de afectados de forma exponencial. Se han dado cifras de un 30% de personas enfermas a partir de los 85 años (Ruíz, 2016). Actualmente, según datos del Ministerio de Sanidad de España y de la Sociedad Española de Neurología (SEN), en España hay más de 800.000 personas diagnosticadas de Alzheimer.

La EP es el segundo trastorno neurodegenerativo más frecuente, tras la EA, en personas mayores de 65 años. En España, según la SEN hay alrededor de 150.000 personas afectadas. Se estima que lo padecen el 2% de las personas mayores de 65 años y hasta el 4% de los mayores de 85 años. Además, el 15 % de los pacientes de EP son menores de 50 años. Cada año se diagnostican unos 10.000 nuevos casos de EP en España, su incidencia y prevalencia se ha incrementado en las últimas décadas y lo seguirá haciendo, se estima que dentro de 30 años los datos podrían triplicar las cifras actuales.

Según Fundación Esclerosis Múltiple Madrid (FEMM), en España hay 55.000 personas con EM. La incidencia de la enfermedad ha aumentado progresivamente a lo largo de los últimos años. Cada año se diagnostican 1.900 casos. La media de edad de aparición de la EM es a los 32 años, y el 75 % de las personas afectadas son mujeres. Se considera que España es un país con una prevalencia e incidencia de la EA media-alta.

1.3. COSTES ASOCIADOS A LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS EN ESPAÑA

Las enfermedades neurodegenerativas son enfermedades que no tienen un tratamiento médico etiológico, por lo tanto, se convierten en enfermedades crónicas. El procedimiento terapéutico es sintomático y paliativo (Garcés et al., 2014).

Generan una gran discapacidad física, intelectual y social y, generando gran dependencia para actividades básicas, disminución de la autonomía personal y empeoramiento de la calidad de vida de la persona afectada y de su familia.

Estas enfermedades tienen importantes repercusiones socioeconómicas. Provocan la incapacidad laboral de las personas afectadas y un gran gasto económico social y sanitario por la atención que requieren (Sánchez, 2006).

En España, durante el año 2014, según un informe realizado por la Universidad Complutense de Madrid y el grupo Neuroalianza, los costes asociados a las enfermedades neurodegenerativas alcanzaron los 32.372 millones de euros, lo que equivale a un 3,11% del PIB de ese año, esta cifra incluye los gastos asumidos por las personas afectadas y sus familias, y los gastos de los que se hacen cargo otras entidades, como el Sistema Nacional de Salud o empresas aseguradoras (Garcés, 2016). Se estima que el gasto medio al que deben hacer frente las personas afectadas y sus familias es de 23.354 euros anuales.

En las enfermedades neurodegenerativas se produce la pérdida progresiva de la estructura o de la función de las neuronas, incluso la muerte neuronal, en diferentes partes del sistema nervioso, provocando el deterioro funcional de las regiones afectadas.

Estas enfermedades provocan alteraciones en muchas actividades y funciones corporales como el equilibrio, la movilidad, el habla, la respiración, o la función cardíaca entre otras.

Algunas enfermedades neurodegenerativas pueden comprometer gravemente la visión, este trabajo se centrará en la implicación visual de las enfermedades neurodegenerativas de mayor prevalencia.

Algunos de los problemas visuales que presentan las personas con patologías neurodegenerativas se han atribuido al deterioro de las áreas cerebrales encargadas del procesamiento visual. Además, estudios recientes muestran cambios en la morfología del globo ocular que también pueden provocar alteraciones visuales en estos pacientes (Ruiz, 2016).

Las enfermedades neurodegenerativas están adquiriendo un gran protagonismo debido al envejecimiento de la población, a su alta prevalencia y al coste social y económico.

El objetivo de este trabajo es analizar qué beneficios pueden obtener de la TV las personas perjudicadas por las principales enfermedades neurodegenerativas, es decir, las que afectan a un mayor porcentaje de población, tras analizar los efectos visuales asociados a estas patologías.

A través de esta revisión bibliográfica se pretende descubrir si se puede ayudar a estos pacientes con la TV, y, por tanto, mejorar su autonomía, su vida cotidiana y su calidad de vida. Incluso saber si podemos llegar a ralentizar el proceso de degeneración física y cognitiva.

Si la TV es beneficiosa y se realiza de forma efectiva esto nos hará más útiles cómo profesionales, mejorando de forma directa la vida de las personas afectadas por estas dolencias, y de forma indirecta reduciendo los grandes costes sociales y económicos que conllevan cada año las enfermedades neurodegenerativas.

La búsqueda de artículos para elaborar esta revisión bibliográfica se realizó en las siguientes bases de datos: Google, Google Scholar, Pubmed, Dialnet, Web of Science y Scopus; siendo Google Scholar y Pubmed las que han aportado mejores resultados.

Los términos que se han utilizado en las ecuaciones de búsqueda son: “terapia visual Alzheimer”, “entrenamiento visual Alzheimer”, “rehabilitación visual Alzheimer”, “terapia visual Parkinson”, “entrenamiento visual Parkinson”, “rehabilitación visual Parkinson”, “terapia visual Esclerosis Múltiple”, “entrenamiento visual Esclerosis Múltiple”, “rehabilitación visual Esclerosis Múltiple”, “visual training Alzheimer”, “visual training Parkinson” y “visual training Multiple Sclerosis”.

En la búsqueda inicial se revisaron los títulos y los abstracts de múltiples artículos; se seleccionaron en total 48 artículos potencialmente relevantes entre todas las bases de datos.

Finalmente, después de la lectura completa de los 48 artículos, se seleccionaron un total de 15 artículos para elaborar la revisión bibliográfica. De los cuales, 7 son sobre la estimulación visual en la enfermedad de Alzheimer, 4 sobre la estimulación visual en la enfermedad de Parkinson y 4 sobre la estimulación visual en la Esclerosis múltiple.

Se incluyeron los artículos que hablaban sobre la estimulación sensorial de la visión en la enfermedad de Alzheimer, en la enfermedad de Parkinson y en la Esclerosis Múltiple. También se tuvieron en cuenta artículos relacionados con la estimulación sensorial de la visión en el deterioro cognitivo.

Se excluyeron los artículos que no hablaban en concreto de la estimulación sensorial visual, artículos relacionados con otras patologías o estudios anteriores al año 2005.

Para la elaboración del trabajo también se ha utilizado información disponible en páginas de Internet especializadas en Óptica y Optometría, Oftalmología y Medicina.

1.1. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)

1.1.1. Signos y síntomas de la EA

La EA se caracteriza por una pérdida progresiva de la memoria reciente y de la capacidad de aprendizaje. En muchos casos el deterioro de la memoria y cognitivo se produce años antes de que se diagnostique la enfermedad (Alegret et al. 2009). Con el avance de la enfermedad se verá afectada la memoria a largo plazo.

Durante la fase inicial y más leve son comunes los trastornos de conducta como apatía, depresión, ansiedad o irritabilidad (Bature et al. 2017).

En etapas intermedias más avanzadas se observan trastornos motores más acentuados como ralentización de los movimientos, rigidez muscular, mioclonías y desorientación espacial y temporal. También pueden aparecer afasia, apraxia y agnosia en distintos grados (Espinosa y Encalada, 2014). Son frecuentes períodos de agitación, de agresividad, los trastornos del sueño, la marcha sin objetivo, los trastornos alimenticios, y las alteraciones sexuales, que pueden resultar difíciles de tratar con fármacos (García-Alberca, 2015).

Por último, en fases terminales, el paciente permanece en cama, sin capacidad de comunicación verbal ni emocional, y con alteraciones musculares.

En la actualidad se desconoce la etiología de la EA, pero se ha comprobado que la edad es el principal factor de riesgo. La existencia de antecedentes familiares también constituye un factor de riesgo (Ruiz, 2016).

Las alteraciones que se producen a nivel neuropatológico originan muerte neuronal y pérdida de conexiones sinápticas en distintas regiones del cerebro, produciendo neurodegeneración progresiva y atrofia cerebral (Rodrigo, 2017).

Cuanto más tardío es el inicio de la enfermedad, más lento es el deterioro cognitivo. La supervivencia media desde el diagnóstico es de 8 a 10 años (Rodrigo, 2017).

Actualmente, no existe un tratamiento que modifique la evolución o cure la enfermedad. (D’Antonio et al. 2019). Las terapias actuales se centran en ralentizar la progresión de la enfermedad y ayudar a paliar los síntomas (Carmona et al., 2019). Los fármacos más utilizados son los inhibidores de la colinesterasa y la memantina, un antagonista del receptor de NMDA (García-Alberca, 2015).

1.1.2. Implicaciones visuales de la EA

Los síntomas visuales son frecuentes desde el inicio de la EA, se producen alteraciones en el sistema visual, y en la percepción, el procesamiento y la memoria visual (Carmona, Vivas y Estévez, 2019).

Los pacientes refieren dificultades en la lectura, en la escritura, en la conducción, desorientación, o problemas para reconocer formas y objetos y para localizarlos (Rodrigo, 2017). La agnosia visual es uno de los trastornos cognitivos de los pacientes con EA que altera progresivamente la capacidad de reconocer los objetos que tiene a su alrededor en ausencia de alteraciones visuales.

Presentan sensibilidad al contraste y al color disminuida y alteraciones de los movimientos oculares, los sacádicos están retrasados y los movimientos de persecución son lentos (Marquié et al., 2019). En estados más avanzados se produce empeoramiento de la AV, defectos del campo visual y, el 20% de los pacientes experimentan alucinaciones visuales (Chiu et al., 2017).

Se han encontrado lesiones neuropatológicas en todas las partes del sistema visual en pacientes con EA (Marquié et al., 2019). Estas lesiones incluyen depósitos de placas de β-amiloide en el cristalino (Goldstein et al., 2003), reducción del número de células ganglionares retinianas, adelgazamiento de la coroides, adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas retinianas (CFNR), palidez y atrofia del disco óptico, degeneración del nervio óptico y atrofia cortical posterior.

Estudios con tomografía de coherencia óptica (OCT) han demostrado que existe una reducción del espesor de la CFNR en pacientes con EA leve respecto a individuos sanos o con otras demencias, por lo que se ha relacionado la evolución de la EA con el adelgazamiento de la retina (Marquié et al., 2019).

1.1.3. Terapia visual en la EA

En un estudio llevado a cabo por Sánchez y Pérez (2008), se realizó una prueba de imágenes a personas con la EA y a personas sin la patología. El propósito del estudio consistía en mejorar la capacidad mental de las personas con Alzheimer al estimular el aprendizaje y la categorización de objetos. Se expusieron imágenes a las personas diagnosticadas de EA, que tenían que recordarlas y categorizarlas por sus grupos correspondientes (animales, países, palabras). Los resultados indicaron que al inicio los pacientes se retrasaban para recordar y categorizar, sin embargo, al repetir la prueba los resultados mejoraron en determinadas imágenes y categorías.

En la misma línea, Espinosa y Encalada (2014), llevan a cabo una investigación dónde pretenden evaluar la eficacia que tiene para la estimulación cognitiva la proyección de imágenes. Dichas imágenes son utilizadas de forma educativa para mejorar y/o enlentecer el deterioro de la memoria visual, la atención y la velocidad de procesamiento en pacientes con EA. El estudio se realiza con 15 personas mayores de 65 años diagnosticados de Alzheimer con grado leve (grupo I) y moderado (grupo II). Se proyectan 68 imágenes variadas, simples y cotidianas, tres veces a la semana durante un mes. A través de este estudio se pudo comprobar que la proyección de imágenes en los individuos con EA leve el entrenamiento tuvo baja repercusión en sus capacidades de memoria visual, atención y velocidad de procesamiento, sin embargo, en los pacientes con grado moderado los resultados si fueron significativos en el reconocimiento de las imágenes, estos pacientes lograron incrementar el grado de recuerdo de un 82% de las imágenes al 98.5%.

Iodice (2013) en su tesis doctoral realiza 4 experimentos con personas con EA. El “Experimento 1” se realiza con el fin de corroborar la importancia de las imágenes en el proceso de adquisición y recuperación de la información en personas con deterioro cognitivo.

Se plantea la hipótesis general del efecto de superioridad del procesamiento de las imágenes en la codificación y recuperación de asociaciones mentales. En los procesos de recuperación de listas de pares de estímulos presentados a personas mayores sanas y a pacientes con demencia leve y demencia grave, se prevé una mejor ejecución en las asociaciones que lleven incorporada una imagen, que aquellas conformadas exclusivamente por palabras.

En el experimento participan 64 personas mayores de 65 años, 22 con EA, 21 con demencia cognitiva leve (DCL) y 21 sin patología asociada.

Los resultados encontrados confirmaron claramente la hipótesis, mostrando que los diferentes tipos de codificación resultan en diferentes probabilidades de recuerdo, siendo el índice de recuerdo más alto en los que se produce el procesamiento de imágenes que el que se produce con asociación de palabras, confirmando el efecto de superioridad de las imágenes respecto a la codificación de asociaciones de palabras.

A partir de los resultados del “Experimento 1” se concluye que la codificación de parejas palabra-imagen resulta particularmente útil para el posterior recuerdo de asociaciones, sobre todo en personas con DCL.

La efectividad del tratamiento farmacológico es limitada, por eso se están proponiendo más estudios para comprobar los beneficios del entrenamiento cognitivo tras los nuevos descubrimientos de la plasticidad cerebral en el envejecimiento.

El trabajo de investigación propuesto por D´Antonio y otros (2019), se desarrolla con personas con deterioro cognitivo leve con alto riesgo de progresión a la EA. El entrenamiento se realiza con juegos, muchos de los cuales se utilizan en TV para entrenar habilidades visuales para el procesamiento de la información.

También Wittich (2021) ha desarrollado una propuesta de investigación para demostrar que la rehabilitación de la baja visión mejorará la lectura, lo que, a su vez, mejorará la cognición en adultos mayores con deterioro cognitivo. Este estudio se llevará a cabo en 2 centros de rehabilitación de la visión en el área de Montreal, para demostrar la relación entre la estimulación de los sentidos y el buen funcionamiento cognitivo.

Se ha relacionado el rendimiento por debajo de lo normal en pruebas de memoria visual (Oltra-Cucarella et al., 2019) con la identificación y la detección precoz de demencia cognitiva leve y de EA.

Además, Alegret y otros (2009), investigaron la utilidad de la prueba de discriminación visual 15-OT para identificar a los pacientes con DCL y EA. A través de su estudio confirmaron que el test visual 15-OT es una herramienta muy sensible para detectar déficits de la percepción visual en las primeras etapas de la EA, y que los pacientes con DCL también tienen un bajo rendimiento en esta prueba.

Figura 4. Prueba de los 15 objetos. Figura A y B. (Fuente: Alegret et Al., 2009, Detection of visuoperceptual deficits in preclinical and mild Alzheimer’s disease.)

4.2. ENFERMEDAD DE PARKINSON (EP)

4.2.1. Signos y síntomas de la EP

En la EP se produce una pérdida progresiva de neuronas productoras de dopamina localizadas en la sustancia negra de la parte compacta del mesencéfalo (Rodríguez et al., 2013). La pérdida de estas neuronas desencadena síntomas motores que afectan al control muscular como temblor, rigidez y bradicinesia, y alteraciones del equilibrio y de la marcha. Estos síntomas acaban comprometiendo la capacidad ambulatoria de los pacientes de EP. En etapas avanzadas se presenta otros síntomas como congelamientos de la marcha, también conocidos como bloqueos motores (Viñas-Diz, 2009).

Dentro de las manifestaciones no motoras se incluyen: daño cognitivo, demencia, depresión, apatía, trastornos del sueño, trastornos gastrointestinales y problemas sensoriales (olfato, oído y visión).

La EP se presenta entre los 30 y 70 años de edad con un pico máximo a los 60, pero puede ocurrir en edades tempranas con un origen genético (Rodríguez et al., 2013).

4.2.2.     Implicaciones visuales de la EP

Uno de los sistemas no motores afectados en la EP es la visión. La EP se asocia con una pérdida de células ganglionares de la retina y células neuronales en áreas de la vía visual, por ejemplo, en el cuerpo geniculado lateral o en la corteza visual. La reducción de células de la retina provoca la disminución del espesor de la CFNR que se puede detectar a través de OCT. El afinamiento de la CFNR produce la disminución de la SC y la alteración de la visión del color, sobre todo en rojo-verde (Rodrigo, 2017).

La disminución de la AV y de la SC representan un factor de riesgo para que los afectados por EP desarrollen alucinaciones visuales (síndrome de Charles Bonnet) (Barnes, J. y David, A., 2001).

 

Figura 5. Recreación de una escena visual descrita por una paciente con Síndrome de Charles Bonnet. (Fuente: Consejo General de Colegios de Ópticos-Optometristas)

En pacientes con EP se produce una disminución de la frecuencia de parpadeo con síndrome de ojo seco asociado (Armstrong, 2011).

En personas con EP se pueden encontrar alteraciones de la motilidad ocular: disrupción de la fijación estable, restricción de la mirada superior, alteraciones en los movimientos sacádicos y de seguimiento, o diplopia por exoforia secundaria a insuficiencia de convergencia que provoca una reducción de la calidad visual para actividades en visión próxima (Rodríguez et al., 2013).

Las alteraciones en la retina y en el nervio óptico pueden producir afectación visual al inicio del proceso de la EP, y llevar a una pérdida progresiva de la visión en etapas posteriores de la enfermedad.

4.2.3.     Terapia visual en la EP

La alteración de los movimientos sacádicos se ha asociado con la congelación de la marcha en la EP. Partiendo de esta premisa Muñoz-Hellín y otros (2013), realizan una revisión de artículos publicados entre 2005 y 2012 sobre el uso de estímulos visuales como herramienta terapéutica para la mejora de los trastornos de la marcha en los pacientes con EP. A través de esta investigación concluyen que los estímulos visuales producen mejoras en la marcha, en la ejecución de giros y disminuyen las caídas en la EP.

En un artículo más antiguo, Fernández-Del Olmo, Arias y Cudeiro-Mazaira, habían llegado a la misma conclusión, indicando que: “las señales visuales son efectivas para mejorar la longitud, la velocidad y la cadencia del paso, permitiendo a los pacientes con EP ejecutar patrones de marcha similares a los de los sujetos normales” (Fernández-Del Olmo et al., 2004).

Teniendo en cuenta también la relación entre los movimientos sacádicos anormales y las dificultades de la marcha en personas con EP, Camacho y otros (2019) realizan una propuesta de un protocolo experimental para el entrenamiento visual, en personas de entre 40 y 65 años con EP, para mejorar la velocidad y la amplitud de los movimientos sacádicos voluntarios, con el objetivo de registrar la evolución de la movilidad de los participantes después de la intervención.

En 2009, Viñas-Diz realiza un estudio con el objetivo de determinar el efecto inmediato de la estimulación sensorial rítmica auditiva, visual y somatosensorial, sobre los bloqueos de la marcha en personas con EP. Los resultados obtenidos indican que la estimulación auditiva rítmica es efectiva como terapia de apoyo en la alteración de la marcha en pacientes con EP; sin embargo, según este estudio, la estimulación visual y la estimulación somatosensorial no han mostrado resultados efectivos.

4.3. ESCLEROSIS MÚLTIPLE (EM)

4.3.1.     Signos y síntomas de la EM

La EM es una enfermedad neurodegenerativa crónica que afecta al sistema nervioso central (SNC), suele aparecer en adultos jóvenes entre los 29 y 33 años. Las mujeres sufren la enfermedad con una frecuencia superior a los hombres. El origen de la EM se sigue considerando desconocido (Rodríguez, 2012), aunque un amplio estudio, realizado en EE. UU, señala que la infección con el virus de Epstein-Barr aumenta el riesgo de padecer la enfermedad (Björnevik, 2022).

La EM afecta a la mielina que rodea y aísla los nervios y que permite la transmisión del impulso nerviosos sea rápida. Si la mielina se lesiona o se destruye se interrumpe la capacidad de los nervios de transmitir los impulsos eléctricos desde el cerebro y al cerebro, y se produce la aparición de los diferentes y numerosos síntomas asociados a la EM (Rodríguez, 2012). Los síntomas pueden aparecer en “brotes”, o progresar lentamente a lo largo del tiempo.

El daño en los nervios es causado por la inflamación que ocurre cuando las propias células inmunitarias del cuerpo atacan al sistema nervioso, por eso se considera que es una enfermedad autoinmune.

Actualmente no hay ningún tratamiento que frene la evolución de la EM, el tratamiento está orientado a retardar el progreso de la enfermedad, y a controlar y paliar la sintomatología.

4.3.2.     Implicaciones visuales de la EM

En torno al 70% de los pacientes de EA presentan alteraciones visuales (Costa et al., 2020). A menudo, las primeras manifestaciones en la EM se presentan como problemas visuales. En muchos casos al inicio de la enfermedad aparece una Neuritis Óptica Monocular por la desmielinización del nervio óptico provocando una pérdida repentina de visión que remite de forma espontánea (Visualais, 2013).

Con la evolución de la enfermedad pueden aparecer otros síntomas visuales (Costa et al., 2020) que se manifestarán en mayor o menor medida en función de los “brotes” y que no se resuelven de forma espontánea:

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• Disminución de AV en lejos y cerca, progresiva o en brotes.
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• Alteraciones de la sensibilidad al contraste.
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• Alteraciones de la sensibilidad al color.
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• Visión doble.
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• Problemas de motilidad ocular, por ejemplo, dificultad para rastrear.
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• Problemas en el cálculo de distancias.
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• Nistagmos.
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• Dolor ocular.
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• Atrofia del nervio óptico.
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• Adelgazamiento de la CFNR.

Los síntomas visuales dificultan la realización de tareas cotidianas y comprometen la calidad de vida de las personas afectadas.

Distintos estudios han demostrado que el deterioro de los axones de los pacientes con EM puede observarse y cuantificarse en la CFNR mediante análisis digital de la imagen, y que podría ser útil para medir la atrofia neuronal y monitorizar la progresión de la enfermedad (Rodrigo, 2017).

4.3.3.     Terapia visual en la EM

En 2012, Ernst y otros investigaron los cambios de activación cerebral después de un entrenamiento con imágenes visuales en 4 pacientes con EM. La rehabilitación se realizó durante 6 semanas, en sesiones de 2 horas, una vez a la semana. Se sometieron a evaluaciones clínicas previas y posteriores al entrenamiento, y a resonancia magnética funcional relacionada con la tarea (evocación de recuerdos personales específicos). Después de la rehabilitación se encontró una mejora significativa del rendimiento de la memoria autobiográfica, junto con una mayor activación de las áreas cerebrales posteriores específicamente involucradas en la recuperación de la memoria.

Galvao y otros (2014) utilizaron la estimulación visual para entrenar la atención sostenida, la atención selectiva, la atención alternante y la atención dividida en personas con EM. Para la terapia se usó el programa de estimulación Attention Process Training (APT). En la EM la atención sostenida y la atención selectiva suelen estar afectadas. Los resultados indicaron que la atención selectiva mejoró significativamente en los pacientes a los que se le aplicó el entrenamiento con el programa APT; no se encontró este efecto de mejora de la atención sostenida. Después de 4 meses de la finalización del entrenamiento de estimulación con el programa APT se comprobó que los beneficios obtenidos en la atención selectiva se mantenían.

Hebert y otros (2018) realizan un ensayo controlado con 88 participantes para determinar la eficacia de un entrenamiento con ejercicios de equilibrio y de movimientos oculares para personas en personas con EM. El entrenamiento consiguió mejorar el equilibrio dinámico, los mareos, la marcha y la fatiga de los pacientes con EM.

Baptista y Estevo (2020) realiza un estudio preliminar con el objetivo de manifestar los efectos de la TV sobre el equilibrio en un grupo de tres personas con EM que presentaban desequilibrio corporal. La rehabilitación consistió en 7 sesiones de ejercicios de equilibrio asociados a la visión. Después de la rehabilitación visual se observaron mejoras en la postura corporal, el equilibrio estático y dinámico, y en el rendimiento físico general de todos los participantes. A través de este pequeño estudio se demuestra que los ejercicios oculares mejoran la visión de las personas con EM y contribuyen positivamente al control postural, disminuyendo la tasa de caídas y el deterioro de su capacidad funcional.

Se ha identificado una mayor prevalencia de problemas visuales entre las personas con enfermedades neurodegenerativas en comparación con la población general (Bowen et al., 2016). Además, se espera que la carga, tanto de la discapacidad visual, como del deterioro cognitivo se incremente en un futuro próximo debido al aumento de la esperanza de vida.

Las personas con deterioro neurológico y cognitivo tienen menos probabilidades que otros colectivos de recibir una atención óptica y oftalmológica adecuada; reciben menos tratamientos y tienen tasas más bajas de cirugía ocular (Marquié et al., 2019). En estos pacientes los déficits sensoriales son contraproducentes, ya que conducen a un deterioro funcional mayor y más rápido. Los déficits visuales en personas con patologías neurodegenerativas se asocian a un nivel elevado de ansiedad, aislamiento, pérdida de la autonomía, mala calidad de vida (Marquié et al.,2019) y aumento de la tasa de mortalidad (Mitoku et al., 2016).

Por otra parte, las dificultades visuales conducen a obstaculizar muchas actividades cotidianas, como leer, caminar o conducir. Las caídas y las lesiones son más habituales en las personas con problemas visuales sin tratar. Esta situación provoca una pérdida temprana de la independencia. Por lo tanto, es importante atender las molestias visuales relacionadas con las enfermedades neurodegenerativas, y ofrecer todas las opciones disponibles para su tratamiento, para mejorar la seguridad y la autonomía de la persona.

Es necesario el conocimiento del problema, la atención multidisciplinar y la educación del paciente para maximizar su calidad de vida.

Existen estudios donde se han relacionado anomalías en el procesamiento de la información visual, alteraciones de la memoria visual, déficit de la atención visual o dificultades en el procesamiento de los movimientos visuales con un mayor riesgo de padecer EA. A través de las pruebas visuales adecuadas se puede mejorar la detección precoz de enfermedades neurodegenerativas (Alegret et al., 2009). Esto es extremadamente importante a la hora de realizar intervenciones farmacológicas y no farmacológicas que pueden retrasar potencialmente la aparición de la enfermedad, o reducir la progresión inevitable de la patología (De los Reyes et al., 2012).

Actualmente la intervención temprana en las enfermedades neurodegenerativas proporciona que se obtenga el máximo beneficio posible de los tratamientos disponibles.

La evidencia disponible con respecto al entrenamiento visual en enfermedades neurodegenerativas es limitada y la calidad de la evidencia debe mejorar. Sin embargo, hay claros indicios de los beneficios significativos derivados de la TV en personas con enfermedades neurodegenerativas.

Hay evidencia de que la estimulación del sistema visual mejora la función cognitiva y la velocidad para rescatar información; además, incrementa el nivel de atención, de asociación y la velocidad de procesamiento (Carrillo y Restrepo, 2009).

Curran y Doyle (2011) exponen que: “Las imágenes son una categoría privilegiada de estímulo para el cerebro, contribuyendo a la construcción del significado de las palabras. Las imágenes favorecen los procesos de codificación de la información, permitiendo un procesamiento más profundo, generando menos interferencias en el recuerdo, favoreciendo la discriminación entre los caracteres y estando más disponibles para ser recuperadas”.

Se requieren más estudios bien diseñados de TV para obtener una evidencia de su eficacia más definitiva.

Tanto la discapacidad visual como el deterioro cognitivo son problemas de salud importantes en las personas con enfermedades neurodegenerativas que tienen efectos adversos importantes en su calidad de vida y amenazan la sostenibilidad de los sistemas de salud. Por tanto, se deben garantizar las revisiones periódicas y los tratamientos adecuados para optimizar la función visual en estos pacientes con el fin de mejorar su situación personal y familiar, y reducir la carga social y económica.

Asociación Catalana de Optometría y Terapia Visual (2022). Habilidades de percepción visual para la lectura. Recuperado el 26 de junio de 2022 de https://www.acotv.org/es/habilidades-de-p3rcepcion-visual-para-la-lectvra/

Alegret M., Boada-Rovira M., Vinyes-Junqué G., Valero S., Espinosa A., Hernández I., Modinos G., Rosende-Roca M., Mauleón A., Becker J.T. y Tárraga L. (2009). Detection of visuoperceptual deficits in preclinical and mild Alzheimer’s disease. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 31(7), 860-867.

Armstrong R. A. (2011). Visual Symptoms in Parkinson’s Disease. Parkinson’s disease, 2011, 908306. https://doi.org/10.4061/2011/908306

Baptista Dias, M. & Estevo Dias, A. (2020). Multiple Sclerosis Imbalance: Visual Rehabilitacion. International Journal of MS Care, 22(2), 10.

Barnes J. & David A. (2001). Visual hallucinations in Parkinson’s disease: a review and phenomenological survey. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 70(6), 727-733.

Bature, F., Guinn, B., Pang, D. & Pappas, Y. (2017). Signs and symptoms preceding the diagnosis of Alzheimer’s disease: a systematic scoping review of literature from 1937 to 2016. BMJ Open, 7(8), e015746. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-015746

Björnevik, K., Cortese, M., Healy, B., Kuhle, J., Mina, M. J., Leng, Y., Elledge S. J., Niebuhr, D. W., Scher, A. I., Munger C. L. & Ascherio A. (2022). Longitudinal analysis reveals high prevalence of Epstein-Barr virus associated with multiple sclerosis. Science, 375(6578), 296-301.

Bowen M., Edgar D. F., Hancock B., Haque S., Shah R., Buchanan S., Iliffe S., Maskell S., Pickett J., Taylor J. P. & O’Leary N. (2016). The Prevalence of Visual Impairment in People with Dementia (the PrOVIDe study): a cross-sectional study of people aged 60–89 years with dementia and qualitative exploration of individual, carer and professional perspectives. NIHR Journals Library.

Camacho P.B., Carbonari R., Shen S., Zadikoff C., Kramer A.F. & López-Ortiz C. (2019). Voluntary Saccade Training Protocol in Persons with Parkinson’s Disease and Healthy Adults. Frontiers in Aging Neuroscience, 5(11), 77.

Carmona, I., Vivas, A. B. y Estévez A. F. (2019). El entrenamiento de resultados diferenciales mejora las deficiencias de la memoria visual en pacientes con enfermedad de Alzheimer: un estudio piloto. Frontiers in Psychology, 9. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2018.02671

Carrillo, C. M. y Restrepo, F. L. (2009). Efectos de un entrenamiento cognitivo de la atención en el funcionamiento de la memoria de trabajo durante el envejecimiento. Acta Neurológica Colombiana, 25(4), 244-251.

Chiu, P. Y., Hsu, M. H., Wang, C.W., Tsai, C.T. y Pai, M.C. (2017). Visual hallucinations in Alzheimer’s disease are significantly associated with clinical diagnostic features of dementia with Lewy bodies. PLoS ONE, 12(10), e0186886. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0186886

Costa, S. L., Pandey, K., Hrdina, J., Rondón, M. y Devos, H. (2020). Problemas de visión en la Esclerosis Múltiple. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 101(12), 2263-2265.

Curran, T. & Doyle, J. (2011). Picture superiority doubly dissociates the ERP correlates of recollection and familiarity. Journal of Cognitive Neuroscience, 23(5), 1247-1262.

D’Antonio, J., Simon-Pearson, L., Goldberg, T., Sneed, J. R., Rushia, S., Kerner, N., Andrews, H., Hellegers, C., Tolbert, S., Perea, E., Petrella, J., Doraiswamy, P. M., & Devanand, D. (2019). Cognitive training and neuroplasticity in mild cognitive impairment (COG-IT): protocol for a two-site, blinded, randomised, controlled treatment trial. BMJ Open, 9(8), 028536. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-028536

De los Reyes Aragón, C. J., Arango Lasprilla, J.C., Rodríguez Díaz, M. A., Perea Bartolomé, M. V. y Ladera Fernández, V. (2012). Rehabilitación Cognitiva en pacientes con Enfermedad de Alzheimer. Psicología desde el Caribe, 29(2), 421-455.

Ernst A., Botzung A., Gounot D., Sellal F., Blanc F., de Seze J. & Manning L. (2012). Induced brain plasticity after a facilitation programme for autobiographical memory in multiple sclerosis: a preliminary study. Multiple Sclerosis International, 2012(3), 12.

Espinosa, C. y Encalada, N. (2014). Memoria visual, atención y velocidad de procesamiento en pacientes de etapa uno y etapa dos con diagnóstico de Alzheimer. Recuperado el 8 de septiembre de 2021 de http://repositorio.usfq.edu.ec/handle/23000/3648

Fernández-Del Olmo M., Arias P. y Cudeiro-Mazaira F.J. (2004). Facilitación de la actividad motora por estímulos sensoriales en la enfermedad de Parkinson. Revista Neurología., 39(9), 841-847.

Galvao Carmona, A., Marmesal Pastor, I., Gilibert Sánchez, N., Casado Caballero, V., Izquierdo Ayuso, G. y Vázquez Marrufo, M. (2014). Efectos específicos de la rehabilitación cognitiva en pacientes con esclerosis múltiple remitente-recidivante. Alzheimer. Realidades e investigación en demencia, 2014(58), 13-19.

Garcés, M. (2016). Estudio sobre las enfermedades neurodegenerativas en España y su impacto económico y social. Madrid: Universidad Complutense, Neuroalianza.

Garcés-Vieira, M.V., Suárez-Escudero, J.C. (2014) Neuroplasticidad: aspectos bioquímicos y neurofisiológicos. CES Medicina, 28(1), 119-132.

García-Alberca, J. M. (2015). Las terapias de intervención cognitiva en el tratamiento de los trastornos de conducta en la enfermedad de Alzheimer. Evidencias sobre su eficacia y correlaciones neurobiológicas. Neurología, 30(1), 8-15.

García González, J. M. (2014). ¿Por qué vivimos más? Descomposición por causa de la esperanza de vida española de 1980 a 2009. Revista Española de Investigaciones Sociológicas, 148, 39-60. http://dx.doi.org/10.5477/cis/reis.148.39

Goldstein, L. E. et al. (2003). Cytosolic β-amyloid deposition and supranuclear cataracts in lenses from people with Alzheimer’s disease. The Lancet 361(9365), 1258-1265.

Harper, S. (2014). Economic and social implications of aging societies. Science, 346(6209), 587–591.

Hebert J.R., Corboy J.R., Vollmer T., Forster J.E. & Schenkman M. (2018). Efficacy of Balance and Eye-Movement Exercises for Persons with Multiple Sclerosis (BEEMS). Neurology, 90(9), 797-807.

Hernández Santos, L. R., Castro Pérez, P. D., Pons Castro, L., Méndez Sánchez, T. J., Naranjo Fernández, R. & Lora Domínguez, K. (2019). Vision therapy: what is it and when should it be indicated. Revista Cubana de Oftalmología, 32(3), 779.

Iodice, R. (2013). Codificación visual y semántica en la demencia tipo Alzheimer (EA) mediante los principios lingüísticos de coherencia, cohesión y ritmo.

Mancilla Gómez, M., (2010). Reconocimiento de objetos con características locales inspiradas en la corteza visual a través de programación genética. (Tesis de Maestría en Ciencias). Centro de Investigación Científica y de Educación Superior de Ensenada.

Maritza Sánchez, J. (2010). Agnosia Visual. Ciencia y Tecnología para la Salud Visual y Ocular, 8(1), 115-128.

Marquié, M., Castilla-Martí, M., Valero, S. et al. (2019). Visual impairment in aging and cognitive decline: experience in a Memory Clinic. Scientific Reports, 9(1), 8698. https://doi.org/10.1038/s41598-019-45055-9

Meza López, J. (2018). Pares Craneales. Recuperado el 22 de octubre de 2021 de https://es.slideshare.net/juanmeza25/pares-craneales-125837714

Mitoku, K., Masaki, N., Ogata, Y. & Okamoto, K. (2016). Vision and hearing impairments, cognitive impairment and mortality among long-term care recipients: a population-based cohort study. BMC Geriatría, 16, 112. https://doi.org/10.1186/s12877-016-0286-2

Muñoz Hellín, E. y Cano de la Cuerda, J.C. (2013). Guías visuales como herramienta terapéutica en la enfermedad de Parkinson. Una revisión sistemática. Revista Española de Geriatría y Gerontología,48(4), 190-197.

Oltra-Cucarella, J., Sánchez-San Segundo, M., Lipnicki, D. M., Crawford, J. D., Lipton, R. B., Katz, M. J., Zammit, A. R., Scarmeas, N., Dardiotis, E., Kosmidis, M. H., Guaita, A., Vaccaro, R., Kim, K. W., Han, J. W., Kochan, N. A., Brodaty, H., Pérez-Vicente, J. A., Cabello-Rodríguez, L., Sachdev, P. S. & Ferrer-Cascales, R., (2019). Visual memory tests enhance the identification of amnestic MCI cases at greater risk of Alzheimer’s disease. International psychogeriatrics, 31(7), 997–1006.

Piñeiro D. P. (2016). Science-based vision therapy. Journal of optometry, 9(4), 203–204.

Plou Campo, P. (2007). Physiological bases of the visual training. Apunts. Educación Física y Deportes, 88, 62-74.

Rodrigo Sanjuán, M. J. (2017). Evaluación de la función visual en enfermedades neurodegenerativas: Alzheimer, Parkinson y Esclerosis Múltiple. (Tesis Doctoral Universidad de Zaragoza). Universidad de Zaragoza.

Rodríguez Martín, Y. N., Pola Alvarado, L., Juvier Riesgo, T., Ramón Cabal Rodríguez, R., Soto Labastida, A. & Pérez García, E. (2013). Neurophthalmologic manifestations of Parkinson´s disease. Revista Cubana de Oftalmología, 26(1), 170-179.

Rodríguez Morcuende, J. F. (2012). Esclerosis Múltiple: una enfermedad degenerativa. Cuadernos del Tomás, 4(2012), 239-258.

Ruiz Sáenz, G. (2016). Implicación visual de las enfermedades neurodegenerativas que cursan en alteración mental. (Trabajo Fin de Grado Universitat Politècnica de Catalunya). Universitat Politècnica de Catalunya.

Sánchez, C. S. (2006). Impacto Sociosanitario De Las Enfermedades Neurológicas En España. Informe FEEN. Recuperado el 21 de septiembre de 2021 de http://www.fundaciondelcerebro.es/docs/imp_sociosanitario_enf_neuro_es.pdf

Sánchez Gil, I. Y. y Pérez Martínez, V. T. (2008). El funcionamiento cognitivo en la vejez: atención y percepción en el adulto mayor. Revista Cubana de Medicina General Integral, 24(2).

Viñas-Diz, S. (2009). Estimulación sensorial rítmica (auditiva, visual y somatosensorial) en la marcha de los enfermos de Parkinson con episodios de bloqueos motores. (Tesis Doctoral Universidade da Coruña). Universidade da Coruña.

Visualais Centro de Optometría (2013). Enfermedades Neurodegenerativas. Recuperado el 4 de noviembre de 2021 de http://www.visualais.com/Enfermedades/

Wittich, W., Pichora-Fuller, M. K., Johnson, A., Joubert, S., Kehayia, E., Bachir, V., Aubin, G., Jaiswal, A., & Phillips, N. (2021). Effect of Reading Rehabilitation for Age-Related Macular Degeneration on Cognitive Functioning: Protocol for a Nonrandomized Pre-Post Intervention Study. Journal of Medical Internet Research, 10(3), e19931. https://doi.org/10.2196/19931