Tratamiento interdisciplinar del queratocono

Por Silvia López Rodríguez

Óptico-Óptometrista y alumna del Máster en Optometría Clínica y Terapia Visual de SAERA

INTRODUCCIÓN

El queratocono es una enfermedad de etiología múltiple que se caracteriza por un adelgazamiento y protusión del estroma corneal, apareciendo miopía y un elevado grado de astigmatismo irregular con deterioro progresivo de la calidad visual. Es bilateral en la mayor parte de los casos y su progresión es asimétrica. Estos pacientes presentan disminución de Agudeza Visual (AV), fotofobia, defectos refractivos altos como astigmatismo con ejes oblicuos lo cual les genera una disminución de la AV. Las lentes de contacto rígidas gas permeables son el tratamiento que se utiliza con más frecuencia y éxito para este tipo de alteraciones, sin embargo existen una lente blanda con diseño específico para las ectasias corneales donde se supone que mejora el confort y genera una agudeza visual óptima al mismo tiempo.

En épocas posteriores de la vida, algunos pacientes con queratocono experimentan perforación corneal seguida de opacificación. Otros sufrirán hidropesía corneal, condición en que una excesiva cantidad de agua pasa a través de la córnea procedente del humor acuoso debido a una rotura de la membrana de Descemet. En cualquiera de estas condiciones tendrá que realizarse un trasplante corneal (Grosvenor, 2005).

El queratocono se cree hasta la fecha que es un proceso no inflamatorio y suele manifestarse en ambos ojos, pero de forma asimétrica.

La corrección óptica del queratocono ha sido un importante estímulo en la evolución de las lentes de contacto desde los comienzos. Dickinson y Hall (1946) prestaron atención a los escritos del astrónomo Sir John Herschel, quien en 1827 sugirió que debería proporcionarse una corrección óptica para una córnea irregular mediante la adaptación de una lente esférica en el ojo, teniendo su superficie de contacto con la córnea. Graham (1959) publicó que E. Kalt había experimentado con lentes de contacto sin anillo escleral para la corrección del queratocono en 1888, y A. E. Fick abordó el posible empleo de lentes de contacto para su corrección en 1887 (Grosvenor, 2005).

CÓRNEA

La córnea es una estructura compleja que, además de cumplir una función protectora, es responsable de tres cuartas partes de la potencia óptica del ojo (Bowling, 2016). La córnea normal es transparente y permite apreciar con nitidez los detalles del iris; carece de vasos sanguíneos y es una zona con una gran densidad nerviosa. Por la parte exterior se encuentra lubricada por la lágrima, la cual se encarga de nutrirla y limpiarla y por la parte posterior se encuentra el humor acuoso.

Su espesor central en una córnea normal tiene un promedio de 540 µm, siendo más gruesa hacia la periferia (Bowling, 2016). Estas medidas se verán afectadas en el caso del queratocono donde este espesor se ve reducido.

La curvatura anterior normal promedio es de 7.8 mm de radio ó 43.27 D (rango: 41 D a 47 D) usando el índice refractivo queratométrico de 1.3375 (48.21 usando el índice refractivo fisiológico de 1.376). El promedio de curvatura posterior normal promedio es de 6.5 mm de radio ó -6.15 D (rango: -5.50 D a -6.8 D). Ambas superficies son significativamente más curvas que la esclera que tiene un promedio de 11.5 mm de radio (Boyd, 2012).

Estructura de la córnea

La córnea se compone de cinco capas; comenzamos a nombrarlas desde el exterior hacia el interior (Bowling, 2016).

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• Epitelio: es de tipo estratificado, escamoso y no queratinizado. Es la zona de la córnea que se encuentra en contacto con la lágrima.
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• Membrana de Bowman: capa superficial acelular del estroma formada por fibras de colágeno.
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• Estroma: representa el 90% del grosor corneal. Se compone de capas de fibrillas de colágeno orientadas regularmente y separadas por una sustancia fundamental de proteoglicanos con fibroblastos modificados dispersos. El mantenimiento de esta disposición ordenada y de los espacios entre las fibras de colágeno es esencial para la transparencia corneal. El estroma puede cicatrizar pero no se regenera tras sufrir lesiones.
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• Membrana de Descemet: lámina individualizada compuesta por un fino entramado de fibrillas de colágeno de un tipo diferente al del estroma. Tiene capacidad de regeneración.
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• Endotelio: compuesto por una monocapa de células poligonales. Las células endoteliales mantienen la córnea parcialmente deshidratada, bombeando el exceso de líquido fuera del estroma.

El tejido corneal está influenciado por el equilibrio dinámico de factores oculares intracorneales (espesor de la córnea, densidad y entrecruzamiento de fibras de colágeno, composición de las mismas, grado de hidratación) y extracorneales (presión intraocular, presión atmosférica y tensión de los párpados, músculos extraoculares y músculo ciliar). Además, sobre un tejido vivo influyen factores extraoculares como enfermedades (diabetes y otras enfermedades metabólicas), distrofias corneales o factores medioambientales (traumatismos, rascado, cirugía) que pueden comprometer la función de la córnea (López Izquierdo, 2013).

PREVALENCIA

Desde el punto de vista epidemiológico los datos son muy dispares y se reportan rangos de prevalencia amplios, desde 50 hasta 230 casos por cada 10.000 habitantes (Montalbán Llamusí, 2013).

No obstante, la prevalencia del queratocono llega a alcanzar el 15% de los pacientes con síndrome de Down (Villa Collar y González-Méijome, 2011).

No se ha demostrado que la prevalencia sea diferente en hombres y mujeres ni tampoco se han determinado diferencias geográficas en la misma. No hay evidencias de que la prevalencia del queratocono esté aumentando, pero se constata que su diagnóstico ha sido más frecuente en los últimos años, fundamentalmente debido a la existencia de videoqueratoscopios (Villa Collar y González-Méijome, 2011) y topógrafos cada vez más avanzados.

ETIOLOGÍA

La etiología del queratocono es por ahora desconocida, aunque se sugieren varias hipótesis para explicar los cambios anatómicos que caracterizan la enfermedad. Las investigaciones más recientes apuntan a un debilitamiento de las uniones moleculares entre las diversas láminas de colágeno, causado probablemente por una mayor actividad oxidativa (Fernández, Moreno, Prósper, García y Echeveste, 2008).

La clasificación del estado evolutivo del queratocono es importante de cara al tratamiento y seguimiento de la enfermedad. Clásicamente se han establecido 4 categorías según la curvatura corneal queratométrica como criterio primario de clasificación (Villa Collar y González-Méijome, 2011).

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• Leve: ≤ 45 D en ambos meridianos.
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• Leve-moderado: 45-52 D en ambos meridianos.
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• Avanzado: 54-60 D en ambos meridianos.
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• Severo: > 60D en ambos meridianos.

Actualmente, las nuevas tecnologías imponen nuevos criterios y la topografía y la aberrometría ocular han sido recientemente implementados en el Keratoconus Severity Score para clasificar el estadio de evolución del queratocono desde la no afectación (grado 0), la topografía atípica (grado 1) y la sospecha basada en la topografía corneal (grado 2), a los diferentes grados de afectación y evolución del queratocono propiamente dicho (grados 3, 4 y 5). (Fernández et al, 2008).

Tabla 1: Clasificación del queratocono según el grado y sus características (Izquierdo Delgado, 2011).

Cuando se detecta la enfermedad en un grado 1 es importante el seguimiento topográfico, cada 6 meses, para valorar la posible evolución de la enfermedad. En este caso un precoz tratamiento de cross-linking podría estar indicado (Villa Collar y González-Méijome, 2011).

No obstante, otros aspectos como la presencia de signos biomicroscópicos y la agudeza visual son también aspectos importantes, por lo que se ha implementado una escala de clasificación para el CLEK Study (López Alemany, 2010):

PATOGENIA

Asociaciones clínicas

El queratocono se asocia con frecuencia a distintas enfermedades. Entre ellas cabe destacar:

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• Síndrome de Down: entre un 8 y 10%. Es la asociación más evidente.
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• Enfermedades atópicas.
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• Enfermedades del tejido conectivo: Sind. Marfan; Floppy-eyelid, hiperlaxitud articular, osteogénesis imperfecta, etc. En ellas, excepto en la última, destaca una gran capacidad de distensibilidad del tejido conectivo.
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• Enfermedades sistémicas: Síndrome de Apert, displasia congénita de cadera, personalidad tipo A, déficit de magnesio, entre otras.
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• Entre las patologías oculares destacan la retinosis pigmentaria, la queratoconjuntivitis vernal y la amaurosis congénita de Leber. También se ha propuesto una asociación con el porte de lentes de contacto ya que un 25% de queratoconos son usuarios de lentes de contacto, si bien ese aspecto genera bastante controversia.

El queratocono se manifiesta con mayor frecuencia en enfermedades que tienen relación directa con una alteración del colágeno, y se asocia a importantes patologías oculares.  La topografía corneal permite el diagnóstico precoz y diferencial del QC, además de proporcionar la información necesaria para el tratamiento del mismo (Benitez Merino,  Manú Bogado, Rodríguez de Paz, Hernández Silva y Padilla González, 2011).

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• Estudios bioquímicos

Estudios bioquímicos muestran que las alteraciones estructurales del colágeno estromal explican desde otro punto de vista la aparición del queratocono. Puede deberse a un defecto de síntesis o ensamblaje (formación insuficiente, defectuosa, distensibilidad aumentada) o por una degradación excesiva (exceso de enzimas líticos o defecto de inhibidores de enzimas líticos).

La investigación en biomecánica corneal aplicada al queratocono documenta que la rigidez corneal se encuentra disminuida en esta patología, y que la resistencia mecánica disminuida permite la protrusión del tejido (López Izquierdo, 2013).

Existen una serie de hechos demostrados que explican los cambios bioquímicos que se producen en el estroma corneal cuando aparece el queratocono; Entre ellos se distinguen los siguientes:

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• Aumento de la apoptosis de queratocitos.
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• Alteración de proteoglucanos.
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• Aumento de enzimas lisosomales.
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• Reducción del colágeno tipo I y IV en cultivo y alterado el tipo VI.
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• Aumento de las proteasas y reducción de inhibidores de proteasa.
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• Queratoepitelina disminuida.

Basándose en estos hechos se pueden distinguir tres teorías del origen de queratocono:

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• Teoría epitelial: se produce un aumento de enzimas lisosomales y de interleuquinas y una disminución de inhibidores de proteasas.
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• Alteración primaria del tejido conectivo: ya sea del colágeno o de las interacciones entre colágeno-proteoglucanos.

Congénito y ambiental: se heredan características genéticas más sensibles a modificarse por los distintos factores ambientales.

Genética

Genéticamente, es una enfermedad autosómica dominante de penetrancia completa y de expresividad variable según los factores ambientales. Se cree que existe una influencia genética porque es una enfermedad bilateral, con una simetría respecto al plano sagital y se ha observado afectación en gemelos monocigóticos y no en dicigóticos. Además, es relativamente frecuente encontrar esta enfermedad en más de un miembro de la misma familia.

Cada vez parece más evidente la importancia del factor genético del queratocono. El avance en las técnicas diagnósticas, tanto topográficas como genéticas, así lo demuestran (Albertazzi, 2010). Actualmente se han identificado ya algunos genes con potencial influencia en el desarrollo del queratocono (Villa Collar y González-Méijome, 2011).

SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL QUERATOCONO

Esta patología presenta una gran variabilidad de síntomas, dependiendo de lo avanzado que esté el proceso. En estadios iniciales la visión puede no estar afectada y solo detectarse una dificultad en la graduación del paciente. Suele existir una mala adaptación a las gafas, y difícilmente se consiguen agudezas visuales de 20/20. En estadios finales, pueden aparecer imágenes muy distorsionadas con deslumbramiento, halos, diplopía y con un importante compromiso visual. (López Izquierdo, 2013).

Los síntomas clínicos más importantes del queratocono son los siguientes (Grosvenor, 2005):

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• Quejas de visión insatisfactoria a pesar de una agudeza visual razonablemente buena.
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• Lecturas queratométricas muy cerradas, tal vez con valores fuera de escala, con altos grados de astigmatismo y miras distorsionadas.
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• Reflejo con movimiento en forma de “tijera” puede observarse al realizar la retinoscopías, apareciendo como un punto rojo brillante que no tiene movimiento ni directo ni inverso y, por lo tanto, es imposible neutralizar.
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• Anillos distorsionados observados con el disco de Plácido.

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• Puede observarse el signo de Munson, una mueca del párpado inferior cuando se dirige la mirada hacia abajo.

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• El examen con el biomicroscopio revela adelgazamiento y curvatura corneal cerrada en el ápex, y posiblemente estrías verticales y opacidades.

TOPOGRAFÍA

Se trata de una de las pruebas fundamentales con la cual se puede explorar la córnea.

La topografía es un examen sistematizado que reconstruye la forma original de la cara anterior y posterior de la córnea a través de procesos digitales lo cual se traduce en mapas de código de colores. Esta prueba realiza una representación completa de toda la superficie corneal, midiéndonos el grosor, la curvatura, la elevación, etc. (López Izquierdo, 2013).

Actualmente existen multitud de topógrafos que analizan la córnea basados en distintas tecnologías. Se pueden dividir en dos grandes grupos: topógrafos de reflexión especular y topógrafos de elevación.

El sistema Pentacam es el más usado y recomendado en la actualidad el cual permite una imagen precisa desde el segmento anterior de la córnea hasta la parte posterior del cristalino, incluyendo la córnea central.

Se ha demostrado que las mediciones de curvatura y elevación obtenidas con Pentacam son exactas. Pentacam, mediante los datos de elevación de la cara posterior, es capaz de discriminar de forma muy efectiva una córnea normal de una de un QC. Pero la eficacia es mucho menor según un reciente estudio cuando se pretende diagnosticar un QC subclínico (López Izquierdo, 2013).

TRATAMIENTOS

Las opciones de tratamiento dependen del mayor o menor adelgazamiento y la deformidad corneal y van desde el uso de gafas o lentillas, aplicación de Crosslinking, la implantación de anillos intracorneales, hasta la queratoplastia.

GAFA

Es la alternativa menos invasiva, pero en casos moderados o avanzados la AV que se consigue es mala debido a la irregularidad de la superficie corneal.

LENTES DE CONTACTO

Existen distintos tipos de lentes de contacto para conseguir una homogeneización de la superficie corneal. Los más importantes son:

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• Lentes rígidas permeables al gas. Suelen adaptarse en estadios iniciales o moderados ya que en conos muy pronunciados resulta complicado conseguir un buen centrado de la lente.
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• Lentes esclerales. Son lentes de diámetro muy grande y que limitan mucho el paso del oxígeno por lo que su uso se suele restringir a queratoconos avanzados que no consiguen una adaptación satisfactoria con otros tipos de lentes, consiguiendo retrasar de este modo en algunos casos la intervención quirúrgica.
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• Piggy-back. Consiste en una lente permeable al gas sobre una lente hidrofílica.

Antes de elegir el tipo de lente a adaptar, es importante valorar la AV previa del paciente, la comodidad con ellas, la forma y situación del queratocono, etc. Son la primera opción en el manejo del queratocono para permitir una mejor AV durante un mayor número de años; si bien su uso no detiene la progresión del queratocono en casos donde éste se mantenga estabilizado será la mejor opción de tratamiento.

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

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• Queratoplastia penetrante: en esta técnica se retira la córnea en su totalidad colocando un injerto del mismo tamaño para intentar reducir la miopía residual. Una de las complicaciones post-quirúrgicas es el rechazo del injerto o la recurrencia de la enfermedad. Tras la cirugía la calidad de vida del paciente disminuye, ya que la AV no es buena por el astigmatismo inducido, que en algunos casos es mayor que en el preoperatorio y puede ser irregular.
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• Queratoplastia lamelar profunda: se diferencia de la técnica anterior en que se retiran todas las capas de la córnea excepto la membrana de Descemet y el endotelio. Así se consigue una menor posibilidad de rechazo aunque tiene los mismos inconvenientes que la queratoplastia penetrante.
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• Anillos intraestromales: consiste en introducir uno o dos segmentos de anillo en el estroma corneal. El material utilizado es PMMA. La finalidad al implantar anillos intraestromales es inducir un cambio geométrico en la curvatura central para mejorar la agudeza visual, reducir el error refractivo y la queratometría media. Además, la remodelación de la córnea mejora la calidad óptica y reduce las potenciales aberraciones. Estudios a largo plazo informan que dicha técnica quirúrgica podría ser una opción terapéutica para detener la progresión del queratocono. Sin embargo no existen pruebas suficientes que avalen esta hipótesis. El implante de anillos intraestromales mejora significativamente los parámetros visuales, refractivos y topográficos a corto plazo. Sin embargo, la regresión que se produce a los 5 años indica que los implantes no son eficaces en casos de queratocono progresivo de pacientes jóvenes con progresión de la patología confirmada (Vega-Estrada, Alio y Plaza-Puche, 2015).

LENTES DE CONTACTO EN QUERATOCONO

LENTES BLANDAS

La incomodidad que algunos pacientes con queratocono muestra que los materiales rígidos de lentes permeables ha conducido a reconsiderar el uso de lentes de contacto blandas como una opción de tratamiento en los estadios iniciales de la enfermedad. El paciente con queratocono acostumbra a mostrar una hipersensibilidad corneal que parece ser que decrece a medida que el queratocono avanza y se sospecha que es debido al engrosamiento de los nervios corneales (Herrero Hernandez, 2010).

En cuanto al tipo de lentes, parecen ser más adecuadas las lentes desechables de hidrogel de silicona debido a la alta aportación de oxígeno que ofrecen. La amplia gama de materiales de hidrogel de silicona aparecidos recientemente nos brinda la posibilidad de seleccionarlos en base a su módulo de elasticidad; la elección de materiales de más alto módulo de elasticidad nos permite enmascarar irregularidades incipientes de la córnea y mejorar la calidad visual, además de compensar astigmatismos residuales con diseños tóricos.

Sin embargo, se han descrito diversas alteraciones epiteliales en pacientes sin patologías oculares causadas probablemente por la interacción entre lente de contacto de hidrogel convencional o de hidrogel de silicona y la solución de mantenimiento; parece ser que el peróxido de hidrogeno sería el que menos alteraciones produce a este nivel. (Herrero Hernández, 2010).

En estadios más avanzados existe también la posibilidad de seguir utilizando lentes de contacto blandas de hidrogel convencional. Sin embargo, es necesario incrementar el espesor de centro hasta valores de 0,30 mm a 0,50 mm, con la finalidad de homogenizar la cara anterior del ojo. Como aspecto negativo, el incremento de grosor reduce la transmisión de oxígeno a través de la lente y puede conllevar complicaciones derivadas de la hipoxia corneal generada (Herrero Hernandez, 2010).

LENTES DE CONTACTO RGP

Las lentes de contacto utilizadas con mayor frecuencia en astigmatismos irregulares se encuentran fabricadas en materiales rígidos permeables a los gases. El menisco lagrimal que se forma entre la lente y la córnea es capaz de enmascarar las aberraciones ópticas de alto orden derivadas de la irregularidad corneal de la cara anterior.

Los diseños pueden ser esféricos o asféricos, de diseño convencional para casos de queratocono incipiente  o específicos para queratoconos moderados o avanzados. Los diseños esférico-asféricos o esféricos multibandas dan lugar a una zona periférica asférica que permite controlar con bastante acierto el levantamiento de borde de la lente (ej. Diseño KAKC de Conóptica de periferia variable). Los diseños totalmente asféricos suelen ser de excentricidades medias o altas de 0,6 a 1,2 y periferia y centros suelen ir más ligados.

La técnica de adaptación más aceptada se basa en reducir el apoyo en el ápex del cono lo máximo posible, con la finalidad de no ocasionar roces mecánicos y evitar así tinciones corneales en esta zona susceptible de sufrir cicatrices  y opacidades. Al mismo tiempo se debe una claridad de borde generosa. Por tanto, el diseño elegido por el adaptador debe ser tal que permita modificar la curva central de la lente sin alterar la periferia o viceversa (Herrero Hernández, 2010).

Los diámetros seleccionados dependen del tipo de queratocono que presente el paciente. En queratoconos centrales los diámetros pequeños suelen dar buen resultado; diámetros de 8,40 mm a 8,70 mm son suficientes.  En queratoconos desplazados ligeramente ínfero nasal o temporal los diámetros más utilizados se encuentran entre 8,70 mm y 9,40 mm; y en queratoconos ovales, donde el ápex del cono se encuentra muy desplazado, los diámetros pueden ir de 9,60 mm hasta 11,0 mm para conseguir un buen centrado. Cabe la posibilidad de adaptar lentes específicas para queratocono tóricas internas, externas y bitóricas (ej., diseños KAKC RT, VPT, BT o BTC) en función de la toricidad de la córnea del paciente (Herrero Hernández, 2010).

LENTES PERMEABLES A LOS GASES: DISEÑOS ESCLERALES

En caso de queratocono avanzado, donde un diseño corneal no es capaz de estabilizar, el diseño miniescleral puede considerarse una buena alternativa. En general se seleccionan diámetros comprendidos entre 13,00 mm y 18,00 mm. La adaptación puede basarse en cubrir completamente la córnea y descansar la lente únicamente en la esclera (adaptación escleral) o en repartir parte de la adaptación entre la córnea y la esclera (adaptación semiescleral). (Herrero Hernandez, 2010).

Debido al aumento significativo de la transmisibilidad a los gases de los materiales actuales esto es posible y no es extraño que en determinados casos se usen lentes de estos diámetros (Villa Collar y González-Méijome, 2011).

El cálculo de la lente se divide en dos zonas: zona central, donde pueden emplearse para su cálculo topógrafos corneales de anillos de plácido (ej. Oculus Easygraph), y zona periférica, que se basa en la medición de alturas sagitales periféricas de forma indirecta, a través de lentes esclerales de cajas de prueba o de forma directa, mediante secciones ópticas obtenidas a través de imágenes  Sheimpflug  (ej. Oculus Pentacam) o tomografía de coherencia óptica de cara anterior (ej. Visante OCT). (Herrero Hernández, 2010).

Este tipo de adaptaciones suele ofrecer una buena calidad visual, buena comodidad y buen centrado; sin embargo se ha descrito un mayor grado de incidencias de adhesión lente-córnea que puede cursar causando edemas y alteraciones corneales, por tanto exige un mayor control.

SISTEMA PIGGYBACK

El sistema piggyback consiste en adaptar una lente permeable a los gases (LCRPG) sobre una lente blanda (LCH). Actualmente la posibilidad de escoger materiales con alta permeabilidad tanto rígidos (materiales de hiper DK) como blandos (hidrogel de silicona) permite llevar a cabo este tipo de adaptaciones con cierta seguridad. Este sistema suele estar indicado en casos donde no se consigue un buen centrado de la lente permeable por sí sola.

Las LCH deben ser de alta transmisibilidad; para facilitar el mantenimiento se puede adaptar una LCH desechable diaria.

Se realiza la queratometría sobre la LCH y se adapta por los procedimientos normales la LCRPG. Preferentemente esta lente debe ser también de alta permeabilidad para optimizar la transmisibilidad del sistema.

Se ha de garantizar que ambas lentes tengan movimiento independiente y que se centren correctamente (Villa Collar y González-Méijome, 2011).

LENTES HÍBRIDAS (CENTRO RÍGIDO Y PERIFERIA BLANDA)

Las lentes híbridas  (ej. SoftPerm de Ciba) se suelen consideran en casos donde se pretende mejorar la comodidad del paciente y el centrado de la lente. De todos modos, hay que tener en cuenta que el intercambio lagrimal apenas existe y que ambas zonas, central y periférica, suelen ser de muy baja permeabilidad al oxígeno. Se han descrito diferentes casos de conjuntivitis papilar gigante (Herrero Hernández, 2010).

LENTE ROSE K

Las Lentes ROSE K fueron desarrolladas por Paul Rose. Estas lentes se utilizan para la adaptación en pacientes con queratocono. Existen diferentes geometrías dependiendo de la evolución del queratocono.

Las lentes ROSE K son posiblemente las lentes de queratocono más populares en el mundo.

 El Dr. Rose comenzó la adaptación de lentes RPG en 1987 (Montes-Micó, 2010). Sus adaptaciones de queratocono eran bastante laboriosas y poco rentables. Por esto último, decidió crear la lente Rose K2 con el objetivo de simplificar sustancialmente la adaptación de lentes de contacto en córneas irregulares y queratoconos. La lente Rose K2, debido a su diseño único, con un amplio rango de parámetros y levantamientos de borde, permite adaptarse a todo tipo de corneas irregulares y conos, disminuyendo las complicaciones más frecuentes encontradas en este tipo de adaptaciones (Menicon).

Parámetros disponibles en la lente Rose K2:

Características del diseño de la lente Rose K2:

En un queratocono incipiente, se puede conseguir una buena adaptación con una lente de contacto con una zona óptica grande (Figura izquierda de abajo). Sin embargo, en un queratocono más avanzado, con la misma zona óptica habrá una acumulación excesiva de lágrima (Figura central de abajo). Por lo tanto, en este último caso habrá que disminuir el diámetro de la zona óptica para que la lente se adapte a la forma del cono (Figura derecha de abajo). (Menicon).

Por esto último, la zona óptica esférica de la lente Rose K2 es variable en función del radio de curvatura. A mayor radio base le corresponde una mayor zona óptica, tal y como se puede observar en la imagen de abajo.

CROSSLINKING

El Crosslinking corneal (CLC) se trata del único tratamiento con base farmacológica que existe actualmente para tratar el queratocono. Consiste en la activación mediante luz ultravioleta (365nm) de una sustancia llamada riboflavina A y que produce una especie de polimerización entre las láminas de colágeno, cuyas uniones moleculares se encuentran debilitadas o ausentes, para reforzar la rigidez de la córnea (López Alemany, 2010).

La idea de un tratamiento más conservador en el queratocono surge a principios de la década del 90 del pasado siglo en Alemania, donde un grupo de investigadores trabajaban en la posibilidad de frenar el progreso de la enfermedad ectásica para retrasar o impedir la necesidad de una queratoplastia (Jareño Ochoa et al, 2012).

En este punto hemos analizado diferentes estudios y extraído las conclusiones a las que se llega tras el uso de Crosslinking.

Se trata de un artículo científico publicado en “Scientific Reports” (Chunyu, Xiujun, Zhengjun, Xia y Feihu, 2014) en el cual se buscaron estudios relevantes publicados entre octubre de 2007 y marzo de 2014 para certificar la efectividad del Crosslinking en el tratamiento de queratocono. Los parámetros que se incluyeron fueron la agudeza visual no corregida (AVNC), la agudeza visual mejor corregida (AVMC), la refracción, la topografía de la córnea y el grosor de la córnea al inicio y 18 meses después del Crosslinking. Un total de 1171 participantes (1557 ojos) se incluyeron en este metanálisis. Crosslinking puede ser efectivo para detener el progreso de queratocono durante al menos 12 meses bajo ciertas condiciones. Sin embargo, se necesitan más investigaciones de ensayos aleatorios para confirmar los hallazgos obtenidos.

Algunos de los resultados obtenidos de los estudios que incluye el artículo se muestran en la tabla 2.

En resumen, la agudeza visual mostró una mejoría significativa 3 meses después de la aplicación de Crosslinking, y el efecto podría durar más de 18 meses después del tratamiento. El Kmáx se aplanó significativamente después de 12 meses tras la intervención, y este efecto podría permanecer durante más de 18 meses. Los valores de CCT disminuyeron a los 6 meses y 12 meses después de (p <0,05); sin embargo, en el seguimiento a largo plazo de más de 18 meses, los valores no mostraron diferencias estadísticas (p> 0.05).

En esta revisión sistemática y meta-análisis, encontramos que la reticulación corneal podría estabilizar efectivamente la progresión del queratocono, según lo evaluado por parámetros topográficos corneales clave. Los efectos de Crosslinking en la mejora de la agudeza visual también son notables. Sin embargo, el CCT permaneció ligeramente reducido desde el inicio hasta los 12 meses posteriores a la intervención y luego se recuperó hasta el grosor inicial después de más de 18 meses (Chunyu et al, 2014).

Tabla 2. UCVA = agudeza visual no corregida, BCVA = agudeza visual mejor corregida, MRSE = equivalente esférico refractivo medio, Kmax, Kave, CCT = grosor corneal central, ECD = densidad de células endoteliales.

También se ha revisado un estudio en el que se analizan 30 pacientes con queratocono progresivo a los cuales se les realizó Crosslinking (Jareño Ochoa et al, 2012). Se recogieron los datos en el preoperatorio, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, estadio del queratocono, mejor agudeza visual corregida, equivalente esférico, queratometría máxima topográfica, algunos índices topográficos de diagnóstico de queratocono, el coma y la paquimetría óptica. Y las conclusiones a las que se llegó fueron que el Crosslinking es un tratamiento efectivo en el queratocono que permite frenar la evolución de esta enfermedad ectásica. La agudeza visual corregida aumenta tras un año del tratamiento, el equivalente esférico disminuye,  los índices topográficos disminuyen sus valores al igual que la paquimetría.

CASO CLÍNICO

Paciente de 40 años que acude a nuestro centro. Usuario de gafas desde hace unos 15 años. La graduación que está usando en gafa es:

OD: -0,75 esf -3,50 x 40º

OI: -1,50 esf – 1,50 x 130º

Nos refiere que, sobre todo por la noche, le cuesta ver bien y tiene deslumbramientos. También nos comenta que hace años usó lentes de contacto blandas pero no llegaba a conseguir buena visión.

Lo primero que hacemos es pasarlo a gabinete para actualizar la graduación;  observamos que su refracción actual es:

OD: -1,25 esf – 5,00 x 40º   AV: 0,7

OI: – 2,25 esf – 1,50 x 130º  AV: 0,8

Queratometría:

OD: 680mm x 750 mm

OI: 710mm x 740mm

Sobre todo por la graduación y queratometría del OD realizamos topografía ya que hay sospecha de que pueda haber un queratocono incipiente.

Tal y como pensábamos en el ojo derecho existe un queratocono e incipiente en el OI.

En el ojo derecho adaptamos lentes de contacto RGP con diseño especial de queratocono KAKC; esta lente se caracteriza por dos diseños periféricos: N (para queratoconos incipientes) y F (para queratocono avanzado). Además,  estas lentes presentan una independencia entre la adaptación central y periférica. De esta forma nosotros como adaptadores podemos variar la sagita central de la adaptación a través del radio de curvatura pero manteniendo las características de la adaptación en la periferia. El uso de esta lente de contacto con este diseño va a reducir la distorsión visual provocada por el astigmatismo irregular, proporcionando una mejor AV.

Los parámetros de la lente que se le adapta a este paciente son:

Tal y como hemos comentado en el OD se le adapta una lente RGP con geometría para queratocono y en el ojo OI una lente RGP esférica. Desde el primer momento se siente cómodo y con buena visión.