Se perseguirá como objetivo general valorar las ventajas de la ayuda protésica de dispositivos no implantables en pacientes que padecen hipoacusia neurosensorial súbita de grado profundo.

2.1 Objetivos específicos

• – Cotejar si los avances en las tecnologías de los diferentes dispositivos mejoran el rendimiento de los mismos en este tipo de pacientes.
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• – Observar y estimar si existen, al comparar los dos tipos de dispositivos evaluados, supremacía de uno sobre el otro en rendimiento.
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• – Plantear la adaptación y aplicación de test formales sobre satisfacción de prótesis auditivas en este tipo de pacientes.
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El principal interrogante surge ante estos pacientes estriba en la posibilidad de devolverle la binauralidad mediante el uso de algún dispositivo que aporte ayuda auditiva, ¿Qué opciones se pueden manejar? ¿Es posible mejorar la inteligibilidad del habla en ambientes de ruido competitivo cuando proviene del lado del peor oído? Al no contar en Uruguay con investigaciones publicadas al respecto, y en los demás países de habla hispana con escasos estudios publicados acerca de beneficios de los dispositivos disponibles para esta población, surge el interés y la necesidad de la realización del presente trabajo.

Mientras se realizaba la búsqueda bibliográfica y el estado del arte para el presente trabajo se han podido encontrar trabajos como el realizado por Clemencia Barón (2020). En el mismo trata y expone de forma breve y concreta los efectos adversos de dicha patología auditiva, las diferentes opciones de equipamiento con las que cuentan los pacientes que la padecen y las ventajas y desventajas de cada una de ellas (Barón, 2020). Se debe mencionar, asimismo, el trabajo realizado por Choi y otros (2019), en el cual compara el rendimiento entre el sistema Cros/BiCros y el sistema Baha en pacientes con pérdida auditiva unilateral. En dicho estudio se evaluó y se realizaron pruebas de localización de sonido, consonante, audición en ruido y psicoacústica.

Se encuentran algunos estudios que comparan rendimientos de Baha y de audífonos Cros, como es el realizado por Lin et al. (2006), aunque son estudios que datan ya de más de quince años, y la tecnología con la cual se dispone al día de hoy es ampliamente superior, por lo cual se puede inferir que los resultados de la adaptación y estimulación con los dispositivos actuales deberían tender a diferir en los resultados. El cambio en la tecnología se da en cuanto a las estrategias de procesamiento de la señal, el cambio en la direccionalidad de los micrófonos y los algoritmos de los audífonos actuales.

Volviendo al presente estudio, las dos opciones no quirúrgicas más aceptadas a nivel mundial para aliviar el efecto sombra de la cabeza son el desvío de la señal por vía aérea (sistema Cros/BiCros) y el desvío de la señal por vía ósea transcraneal sistema Baha, ambas opciones hacia el lado funcional.

2.2 Hipótesis

La hipótesis que persigue el siguiente trabajo será:

H1: El equipamiento protésico ayuda a alivianar el efecto sombra de la cabeza.

H0: El equipamiento protésico no ofrece ayuda en el efecto sombra de la cabeza.

Se explicará de manera breve el funcionamiento y las particularidades de ambas opciones. Se dejará de lado la opción del implante coclear dado que en el presente trabajo se tratará de analizar las ventajas de los dispositivos no implantables, aunque cabe destacar que, de forma ideal, el implante coclear sería la única de las opciones que le devolvería de forma efectiva la localización de la fuente sonora a un paciente con hipoacusia neurosensorial de severa a profunda (Baron, 2020). Dicho esto, se puede ya descartar uno de las interrogantes que se plantean como objetivo del presente trabajo, dejar de lado esta pregunta y profundizar en los demás interrogantes.

Los audífonos son dispositivos que en la actualidad cuentan con tecnología altamente sofisticada, consistente en el procesamiento y la amplificación de los sonidos de cara a la corrección de la pérdida auditiva. Amplifica los sonidos del entorno que son captados por sus micrófonos, los procesa de tal manera que la persona que lleva el dispositivo reciba los sonidos ambientales de forma compensada (Angulo, 1997). El tipo de audífono a utilizar dependerá del tipo y grado de pérdida auditiva que presente cada paciente, su edad, su estilo de vida, su actividad laboral y social.

Los audífonos que nos despiertan especial interés para la elaboración de este trabajo son los audífonos Cros. Se trata de audífonos que hacen rotar el sonido de un lado de la cabeza hacia el otro para ser percibido por el oído contralateral.

Krishnan y Van Hyfte (2016) plantean que el sistema Cros consiste en la colocación de un micrófono en el oído hipoacúsico, con el objetivo de llevar la señal recibida a un receptor situado en el oído sano. El beneficio de este tipo de dispositivos se obtiene al restaurar la habilidad de detectar las señales dirigidas hacia el oído afectado (Krishnan, Van Hyfte, 2016).

El sistema Baha (bone anchored hearing aid), tiene la misma filosofía que el sistema de audífonos Cros, enviar el sonido al mejor oído, la gran diferencia que lo hará mediante la conducción ósea transcraneal, desde un procesador ubicado en el cráneo del lado del oído afectado (Linstrom, 2009). Es requisito indispensable para su utilización que el oído sano o mejor cuente con umbrales óseos por encima de los 45 dB. La colocación del Baha se realiza mediante una banda que puede ser elástica o por medio de un arco ajustable a diferentes tamaños craneales.

Tanto el uso de un audífono Cros como un sistema Baha en el lado afectado limita el efecto sombra de la cabeza y provee beneficios como:

• – Escuchar los sonidos que provienen del lado del oído afectado sin tener que orientar la cabeza en búsqueda de la fuente de sonido.
• – Mejor percepción de señales importantes como pueden ser señales de precaución o peligro que provengan del lado afectado.
• – Mejoría en la capacidad de poder participar en forma más activa de las conversaciones grupales.
• – Mayor capacidad de audición en lugares con ruido.
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Se considera de importancia aclarar que no es interés del presente estudio investigar la posible mejoría en la localización de los sonidos, ya que la utilización de este tipo de prótesis, no es el objetivo que persigue. Se entiende que, si se quisiera reestablecer la localización de los sonidos, se debería recurrir a otra estrategia en la intervención. El enfoque en la rehabilitación de cada paciente es un proceso único, que debe tener en cuenta las expectativas del paciente y las posibilidades reales en base al tipo de discapacidad auditiva. Lo que se busca es comparar los beneficios psico-acústicos de ambas opciones teniendo en cuenta las nuevas tecnologías con las cuales se disponen en base a las necesidades actuales de los pacientes y de los diferentes estilos de vida (Christensen, 2010).

3.1 Audífonos utilizados para las pruebas de Cros y BiCros, adaptación y calibración

Para el presente trabajo se han utilizado audífonos de la marca UNITRON, modelo T Stride 600 Dura (Sonova, 2017) con adaptaciones abiertas para ambos oídos.  Los dispositivos fueron adaptados por una misma audióloga en todos los casos utilizando los algoritmos del programa TrueFit (propiedad de UNITRON) y siguiendo las recomendaciones del fabricante. El programa utilizado para la realización de la prueba fue: teléfono en el oído afectado con micrófono omnidireccional y en el oído mejor, transmisión de audio más micrófono omnidireccional.

En los casos que fue necesario se utiliza el modo Cros/BiCros compensando la pérdida auditiva del mejor oído con la ganancia correspondiente a la curva audiométrica. Se utilizan las mismas condiciones y estrategias de micrófonos (Boymans, 2000) que con los pacientes que no requieren compensación de pérdida por tener oído indemne. Cabe resaltar que el sistema más usado actualmente es el de dos micrófonos omnidireccionales, los cuales operan de manera automática y adaptativa. Se han realizado estudios que demuestran que los micrófonos direccionales mejoran la relación señal ruido de 2 a 5 dB (Bentler, 2005).

Es de destacar que la ganancia objetivo, definida por Cornelisse et al. (1995) como: la función que prescribe la ganancia del audífono de forma específica en frecuencia en base a los valores audiométricos del paciente, es la cual se traza dependiendo el umbral del mejor oído y por ende será la ganancia a utilizar en el audífono receptor.

Todas las pruebas fueron realizadas en la misma clínica, con los mismos aparatos de medición y con los mismos dispositivos que son objetivo de estudio en este trabajo.

3.2 Audífonos Baha

Un audífono de conducción ósea es un dispositivo médico de rehabilitación auditiva que puede ser implantable o no, y que transmite sonido por conducción ósea directa al oído interno, evitando el oído externo y el oído medio. Se compone de un procesador externo con un micrófono que capta el sonido y lo transmite al implante, el cual hace vibrar huesos de cráneo y los líquidos del oído interno, utilizando la propiedad natural del cuerpo para transmitir el sonido a través del tejido óseo.

El procesador utilizado en este caso fue el procesador Baha 5 (Cochlear, 2015) y la adaptación se logra mediante una banda elástica con un ajuste firme para evitar posibles acoples y tener mejor contacto con la superficie craneal. Los dispositivos fueron adaptados por una misma audióloga en todos los casos utilizando los algoritmos del programa Baha Fitting Software de la marca Cochlear y siguiendo las recomendaciones del fabricante.

La muestra poblacional con la que se cuenta es de seis pacientes, en edades comprendidas entre los 8 y 64 años de edad, en el período comprendido entre setiembre del 2018 y agosto del 2022. Para ser calificados como posibles participantes del estudio todos los sujetos debieron pasar las siguientes instancias de evaluación clínica:

4.1 Anamnesis

Se realiza anamnesis para conocer los antecedentes del paciente y el comienzo y evolución de la patología audiológica.

Se considera la información personal del paciente y de la familia. Posibles enfermedades otológicas heredadas, información prenatal e informaciones de enfermedades crónicas y hábitos (consumo de drogas, alcohol, medicamentos, tabaco) que puedan haber influido en la aparición de la hipoacusia súbita.

4.2 Exploración física

Se procede a la otoscopia con el objetivo de descartar posibles tapones de cerilla, patología de conducto auditivo externo u oído medio que pudieran afectar y excluir al paciente del estudio. Se busca observar el estado del tímpano, teniendo en cuenta en esta exploración, dos de los tres parámetros fundamentales, apariencia y posición, ya que para la evaluación del tercer parámetro que es la movilidad, se necesita una otoscopía neumática. En la apariencia, se valora: transparencia, color y la vascularización de la membrana timpánica.

La membrana timpánica puede ser transparente, translúcida u opaca. En cuanto al color normalmente varía desde un blanco nacarado, levemente rojizo a claramente rojo, ámbar o amarillo y azul. La posición de la membrana timpánica se puede observar como una posición normal, estar abombado e incluso, en algunas ocasiones, retraído (Solanellas, 2003).

Idealmente este debe ser transparente, simétrico con cono luminoso visible y huesecillos en posición adecuada. Si se observa algo fuera de la normalidad en la otoscopia se procedería a sugerir estudios complementarios. A saber:

-Impedanciometría: determina un adecuado funcionamiento del tímpano y del oído medio.

-Reflejo estapedial: evalúa la contracción refleja del músculo del estribo en repuesta a sonidos de alta intensidad.

4.3 Exploración audiológica subjetiva

• • Audiometría tonal liminar en la realización de la audiometría se realiza una evaluación cualitativa y cuantitativa de la audición. Es un método de evaluación en el cual se utiliza un equipo electrónico, audiómetro,  mediante el cual se puede explorar el umbral de cada una de las frecuencias que se desea evaluar. Típicamente las frecuencias estudiadas son 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hz, sin bien en ocasiones es necesario y recomendable estudiar interfrecuencias. El objetivo de la prueba es determinar la intensidad mínima (umbral) requerida para desencadenar en el paciente sensación acústica en cada una de las frecuencias, en cada uno de los oídos. La audiometría tonal se realiza tanto para la vía aérea como para la vía ósea, variando en ésta última las frecuencias a explorar que en este caso serán 250, 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. Los datos se representan en una gráfica de coordenadas, ubicándose en el eje de las abscisas las frecuencias en Hz y en el eje de las ordenadas las intensidades en dB.

• Logoaudiometría la audiometría verbal o logoaudiometría es la pureba gold standard para cuantificar el poder de discriminación de palabras que presenta el paciente. También se realiza mediante un audiómetro y el estímulo al que el paciente debe responder es al lenguaje. El material que se puede utilizar es variado, pudiendo ser palabras, frases, números, fonemos, etc. Mediante la logoaudiometría se puede determinar diferentes umbrales como pueden ser el umbral de detección, el umbral de discriminación, el umbral de máxima discriminación. Todas estas medidas ayudan a conocer y cuantificar el compromiso auditivo en cuanto a la comunicación del paciente. Explora los aspectos neurosensoriales y neurofisiológicos de la audición (Marcell, 2021). La prueba consiste en la repetición verbal por parte del paciente del estímulo enviado por los auriculares, midiendo los aciertos y representándolos en porcentaje en función de la intensidad en un gráfico.
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Existen normativas internacionales, IEC 645/2 e 150825313 (AEDA, 2002), que se encargan de la reglamentación de estas pruebas en cuanto a las especificaciones de los equipos adecuados, los materiales que han de utilizarse y la metodología aplicada. Según estas normas, es una buena práctica la preferencia de material grabado y en buena calidad con el fin de la obtención de resultados lo más fiable y estables posibles. Estas pruebas se pueden clasificar en dos grupos:

• ♦Pruebas liminares: son aquellas en las cuales se busca el umbral al que se percibe la señal verbal el 50% de las veces que se presenta. Las dos pruebas más utilizadas son:

– umbral de detección verbal, prueba en la que el sujeto indica la capacidad de detección de presencia de voz humana.

– el umbral de detección verbal, en la que el sujeto indica cuándo entiende una palabra y es capaz de repetir la misma (AEDA, 2002).

• ♦Pruebas supraliminares: Son pruebas que, como su nombre lo indica, estudian las respuestas del paciente al lenguaje por encima del umbral auditivo el cual es detectado en la audiometría tonal. Las más empleadas son: las pruebas de discriminación o inteligibilidad, en donde el objetivo es cuantificar la capacidad de un sujeto para distinguir señales verbales. En esta prueba usualmente se utilizan palabras fonéticamente balanceadas y de uso regular. Ya que existen diferentes pruebas dentro de este grupo, dependerá el objetivo de estudio la prueba a elegir. Se busca que la realización de las pruebas siga siempre una metodología determinada con el fin de obtener resultados confiables y estables. Las listas a utilizarse pueden ser listas abiertas en las que no hay límites de respuestas o cerradas con opciones limitadas (AEDA, 2002).
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4.4 Clasificación de la discapacidad auditiva según BIAP (Bureau International de Audiophonologie) (D´Audiophonologie, 1997)

Cuando se habla de discapacidad auditiva se hace referencia a la disminución de la percepción y detección de determinados sonidos de diferente frecuencia e intensidad, que afectan de esta forma la discriminación del habla. La afectación queda determinada luego de la realización de un examen clínico. La audiometría tonal. Esta medición audiométrica se realiza en condiciones acústicas satisfactorias. De ella se desprende si existe una pérdida en decibelios en relación con el oído normal (dB H.L) en referencia con las normas ISO (Standardization, 1984. Biap, 1997).

Una pérdida tonal media se calcula a partir de la pérdida en dB en las frecuencias 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz y 4000 Hz. Toda frecuencia no percibida es anotada a 120 dB de pérdida. La suma se divide por 4 y se redondea a la unidad superior. En el caso de sordera asimétrica de más de 15db, el nivel medio de la pérdida en dB se multiplica por 7 para el oído mejor y por 3 para el oído peor. La suma se divide por 10 (Biap, 1997).

Una vez obtenidos los resultados de las pruebas, se clasifican a los individuos como participantes de la investigación si cumplen con los siguientes criterios:

– Anamnesis compatible con hipoacusia neurosensorial unilateral súbita, como se vio anteriormente, afecta a más de tres frecuencias consecutivas y es de aparición brusca en no más de 3 días.

– En la exploración física no se observa anomalías en ninguno de los conductos auditivos externos ni historias de patologías previas de oído medio.

– En la audiometría tonal se constata la pérdida severa- profunda en el peor de los oídos y en el oído contralateral audición dentro del rango compatible a audición dentro de parámetros normales a pérdida moderada con umbrales no mayores a 40 dB.

– En la logoaudiometría se observa rendimiento pobre o nulo del oído afectado.

– Clasificación de la discapacidad auditiva de grado severo en el peor oído según BIAP. 

Todos los participantes de la prueba probaron por primera vez ambas opciones de equipamiento (Cros/BiCros y Baha) durante la prueba, si bien algunos de ellos ya fueron usuarios de audífonos o probaron audífonos en algún momento anterior. El orden en que se realiza fue aleatorio, pudiendo realizarse primero el sistema Cros/BiCros y luego el del procesador Baha o a la inversa.

El gold standard de la investigación es el campo libre. Tanto la búsqueda de umbrales en frecuencias como la logoaudiometría serán imprescindibles para el objetivo de la misma.

Las pruebas se realizan en cabina sonoamortiguada. El equipo utilizado para el campo libre fue el Trumpet de la marca INVENTIS con calibración vigente. Se utilizaros dos parlantes ubicados a 45° del paciente además de la vincha aérea por la cual fue administrado el ruido de ensordecimiento. Dejando solamente liberado y expuesto el oído que padece la pérdida neurosensorial severa a profunda.

Todos los participantes realizan las pruebas de ambas opciones en el mismo día y sin entrenamiento previo. Aquellos pacientes que no cuentan con un audiograma vigente se le fueron realizados antes de la prueba para saber si calificaban para la misma.

Las condiciones de las pruebas fueron:

Mejor oído bloqueado y ensordecido tanto para la audiometría tonal con tonos modulados, como para la logoaudiometría. A cada individuo se le realizaron las 3 pruebas de forma consecutiva:

-Prueba sin dispositivos.

-Prueba de audífonos Cros/BiCros.

-Prueba de procesador Baha.

Audiometría tonal a campo libre:

En el caso de la audiometría tonal se buscó umbrales utilizando frecuencias moduladas. Las frecuencias a ser presentadas fueron 250, 500, 1000, 2000 y 4000 Hz, en el orden de 1000, 2000, 4000 y luego se vuelve a la 500 y 250.  La técnica utilizada fue la siguiente:

– Se proporciona el tono a estudiar a una intensidad audible, se puede estimar el umbral o realizar una aproximación ascendente en aumentos de 10 dB hasta que el individuo responda.

– Al hallarse una respuesta positiva, se reduce la intensidad del tono en etapas de 10 dB hasta que no se encuentren respuestas. A partir de allí es cuando se empieza a buscar el umbral de manera precisa.

– Se lleva a cabo una búsqueda ascendente aumentando la intensidad de 5 dB hasta que la respuesta sea nuevamente encontrada, y se toma este umbral de manera provisional.

– Se constata disminuyendo la intensidad en 10 dB y se comienza otra serie de incrementos de 5 dB hasta que el individuo responda. Se repite este paso hasta obtener la misma respuesta en al menos 2 ocasiones de 4 intentos y se considera esta intensidad como el umbral de audición para esta frecuencia.

– Seguidamente, se procede con las siguientes frecuencias de la misma forma.

En cuanto a la logoaudiometría a campo libre:

El material utilizado para la logoaudiometría fue la lista de palabras bisilábicas fonéticamente balanceadas grabadas de Dr. Tato y colaboradores (ver anexo: Tabla 1) (Tato, 2004).

Se utiliza la fórmula de enmascaramiento de Martin (AEDA, 2002), por ser simple y segura. Para lo cual:

– Se determina la intensidad a la cual se presentará la lista de palabras en el oído sometido a la prueba (ISop).

– A esa intensidad, se le resta los 40 dB que corresponde, como ya es sabido, a la atenuación interaural (AI).

– Al resultado obtenido se le suma la máxima diferencia óseo aérea del oído contrario (aérea menos ósea en la audiometría tonal) (A-O) oc.

– Ese valor será la intensidad necesaria de enmascaramiento (E) en el oído contrario.

– Cuando se pasa al testeo de la siguiente intensidad solo basta con variar la intensidad del enmascaramiento en la misma magnitud, ya que AI es siempre contante y (A-O) oc es siempre la misma para un mismo oído.

La prueba se realiza de la siguiente manera:

En ninguna de las situaciones se administró retroalimentación durante las pruebas, habiendo sido explicadas de forma clara con anterioridad al comienzo de la misma. La consigna administrada al paciente fue en el caso de la audiometría tonal: usted escuchará los sonidos provenientes de los parlantes, por su oído mejor escuchará un sonido de banda estrecha (similar a un ruido de lluvia), trate de ignorar ese sonido y solamente concentrarse en el sonido del estímulo para contestar. En el caso de la logoaudiometría la consigna administrada fue la siguiente: usted escuchará las palabras provenientes de los parlantes, por su oído mejor escuchará un ruido blanco (similar a un ruido de lluvia), trate de ignorar ese sonido y solamente concentrarse en las palabras para ser repetidas tal como usted las entienda.

Se incluyeron en este estudio un total de 6 pacientes, 3 hombres y 3 mujeres, con un rango de edad entre los 8 años y 64 años, siendo la edad media: 37, 8 años.  Como condición los sujetos deberían tener una pérdida severa a profunda en el peor oído con umbral medio en las frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000 Hz mayor a 70 dB HL y en el oído contralateral audición desde normal a pérdida auditiva de leve a moderada, hasta 40 dB.

Si se vuelve a una de las interrogantes que se plantearon como motivo de investigación, sobre cuál sería la mejor opción para cada individuo, nos valdremos de datos obtenidos del análisis de umbrales y test.

Acerca de qué umbrales serán de importancia para el presente trabajo se han elegido (De Sebastián, 1979): el Umbral Conversacional (PTA) y el Umbral de recepción verbal (URV). En cuanto a los test de inteligibilidad del habla se han elegido el Test de Discriminación o de Inteligibilidad y el Test de Máxima Discriminación (De Sebastián, 1979).

• ♦ Umbral conversacional (PTA): es la media del umbral de audición que se presenta en las frecuencias conversacionales obtenidas por vía aérea en la audiometría tonal. Se calcula de la siguiente forma:
• (I a 500 hz + I a 1000 hz+ I a 2000 hz)/3= Umbral medio conversacional (vía aérea)
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• ♦ Umbral de recepción verbal (URV): corresponde a la intensidad en que se repiten el 50% de las palabras presentadas. Es a partir de este umbral que se entiende el lenguaje hablado. Es también conocido como SRT50. Esta prueba se realiza con las listas para discriminación, se sugiere la utilización de material específico, pero al no disponer del mismo se ha utilizado la lista de Tato y otros que dará valores algo peores.
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• ♦ Test de Discriminación o de Inteligibilidad (conocida también como logoaudiometría): Se utilizan para esta prueba listas de palabras fonéticamente equilibradas, de manera que cada lista represente lo más fielmente posible la distribución de fonemas y la estructura silábica de la lengua. Las listas deben ser de dificultad similar, y compuestas de palabras habituales, generalmente de 25 palabras. Hará falta un mínimo de 20 listas.
•  
• ♦ Umbral de máxima Discriminación (DMax): intensidad a la que se obtiene la máxima discriminación, sea ésta del 100% o no. Corresponde al porcentaje de palabras repetidas de forma correcta a 35 dB por encima del umbral de recepción verbal. Es necesario saber si la discriminación del sujeto en las mejores condiciones llega al 100%. Para lo cual basta con probar una sola intensidad con una sola lista. Una vez hallado el umbral de recepción verbal, subimos la intensidad en 35 dB, presentamos al sujeto una lista de 25 palabras.
•  

En el transcurso de las pruebas y durante las mismas se observaron diferentes reacciones con respecto a la estética de los dispositivos por lo cual se anexó un breve cuestionario al paciente referido a los dispositivos, sin tomar en cuenta los resultados de las pruebas. Las preguntas planteadas a los pacientes fueron las siguientes:

– ¿Qué tipo de dispositivo elegirían?

– ¿Por qué?

– ¿Cuál les resultó más cómodo?

– ¿Con cuál de los dispositivos creyeron tener mayor beneficio?

Para el análisis de los resultados se utilizaron los datos de beneficio de ambas opciones. El beneficio se calculó como la diferencia entre las condiciones con y sin dispositivos.

Se obtienen diferencias significativas entre los umbrales de tonos puros con y sin equipamiento para ambos dispositivos.

En cuanto a la detección de umbrales en tonos puros en promedio el sistema Cros se desempeñó relativamente mejor que el dispositivo Baha en las pruebas con ruido competitivo. En umbrales PTA se puntualiza mejoras promedio de 27 dB con dicho equipamiento mientras que con el sistema Baha se promedia la mejora en el entorno de 23 dB para todos los casos (Figura 1).

Figura 1. Comparación Umbral Conversacional en dB.

Los umbrales de recepción verbal fueron similares con un desvío de +/- 10 dB. Aunque es de destacar que en ambas opciones hay diferencias significativas entre cualquiera de las dos opciones y no tener dispositivos de ayudas auditivas. En promedio se observa una mejora de 30 dB para la opción de Baha y 26 dB para la opción del sistema Cros, existiendo por tal, una leve mejoría en URV a favor del sistema Cros (Figura 2).

Figura 2. Promedio Umbral Recepción Verbal en dB.

Si se observan los resultados en los tests de Discriminación verbal, se puede determinar que en casi todos los casos estudiados los pacientes alcanzan el 100% de discriminación al usar cualquiera de las dos opciones, siendo los resultados con el sistema Cros significativamente mejor bajo las mismas condiciones en 5 de los 6 pacientes estudiados.

Al examinar los umbrales de máxima discriminación (URV) se encuentra que el 100 % de los pacientes logran este umbral 35 dB por encima de su Umbral de recepción verbal con alguno de los dispositivos testeados, y en la mayoría de los casos con ambas opciones, tanto con la prueba de Baha como con la prueba del sistema Cros.

Por consiguiente, si analizamos la reducción del efecto sombra de la cabeza se observa que ambos dispositivos obtienen buen desempeño.

Se observa desempeño significativamente mejor del Cros con respecto al dispositivo Baha en la reducción del efecto sombra de la cabeza. Si se analiza la detección de umbrales de tonos puros con ambas ayudas auditivas, notamos una amplificación mayor de la detección de frecuencias 2000 y 4000 Hz con el sistema Cros (Figura 3).

Figura 3. Promedio Umbrales Tonales en dB

Se observa una clara correlación entre mejores umbrales en el mejor oído y mejores umbrales en la detección de las frecuencias conversacionales con los dispositivos Cros.

En los sujetos que se observa disminución auditiva en el mejor de los oídos, se evidencia una mejoría leve en el rendimiento con el sistema Baha. Se puede atribuir esto a la estimulación que se produce al estimular, por transmisión transcraneal también las células ciliadas el oído contralateral.

La mejora observada en los test de discriminación de los audífonos Cros en comparación con el sistema Baha se puede adjudicar a la mejora en la percepción de sonidos medios y agudos que ofrecen los audífonos Cros.

No existe una significante mejoría de los resultados si se compara la edad de los pacientes con pérdidas auditivas similares. Se podría presumir que, a menor edad del sujeto, mejores resultados observables debido a la mayor plasticidad neuronal cuanto más joven resulta el paciente. Aunque no podemos afirmar esto en base a los resultados obtenidos en el presente estudio.

En cuanto al breve cuestionario realizado surgen los siguientes datos:

• – Sobre la elección de los dispositivos, 5 de los 6 participantes optarían por la opción Cros. El sexto participante expresó la intención de optar por el dispositivo Baha, debido a la opción quirúrgica.
• – Al responder el porqué de la elección de ese dispositivo 3 de los participantes expresan que les resultaría más sencillo el manejo del sistema de audífonos Cros que la utilización de la banda elástica. Otros dos participantes hablan de la comodidad que sintieron durante la prueba a favor de los audífonos con opciones abiertas en cuanto a la percepción de la propia vos. Y el último individuo, que elige el dispositivo Baha expresa que le atrae más la idea del uso de un único dispositivo.
• – Al ser cuestionados sobre la comodidad, 5 de los 6 sujetos expresan mayores niveles de comodidad con los audífonos Cros con adaptaciones abiertas. El sexto individuo no optaría por el uso de la vincha, sino que vuelve a reafirmar la posibilidad del uso de Baha como dispositivo osteointegrado.
• – Cabe resaltar que al ser consultados sobre con qué dispositivos creyeron tener mejores resultados, todos ellos sabían con exactitud cuál les había rendido mejor.

Como se expuso al principio de este trabajo, no constituye un objetivo del presente TFM indagar sobre la mejora en la localización de los sonidos, ya que se trabajó mejorando la recepción monoaural y en ningún caso se estimuló en forma binaural ni se buscó la misma. Es sabido que para restaurar la localización de los sonidos se debe recurrir a la rehabilitación o habilitación auditiva de ambos oídos, en los casos de estudio del presente trabajo, dadas las características de las pérdidas auditivas, la opción para restaurar esta habilidad sería la implantación coclear de los sujetos.

Tras analizar los resultados del estudio, se puede observar en todos los casos que componen la muestra un beneficio cuantificable en el uso de ambos tipos de dispositivos. Lo que hace plantear la necesidad de equipar también a estos pacientes, habitualmente olvidados por tener un oído funcional y en muchos casos indemne que al tener una comprensión del habla casi normal en ambientes de silencio puede hacer pensar que la patología es algo menor (Curet, 2018).

Los pacientes con pérdidas auditivas neurosensoriales unilaterales profundas congénitas desarrollan sistemas de compensación, con lo cual pueden aprovechar al máximo las pistas acústicas con una sola señal de entrada (Probst, 2015). No es el caso de los pacientes con pérdidas de igual característica pero súbita, ya que el cerebro experimenta una deprivación auditiva, estos pacientes no han aprendido ni entrenado su cerebro para una única entrada acústica.

Estudio como el realizado por el Dr. Curet et al. (2018), explica de manera detallada el concepto de la audición binaural como: la integración de la información que el cerebro recibe a partir de los oídos y da a conocer las ventajas de este tipo de audición como es la mejoría en la discriminación del habla en situaciones de ruido. Esto se da gracias a la disminución del efecto sombra de la cabeza, por el efecto de sumación y por la mejoría en cuanto a la localización del sonido. Este tipo de beneficio no es posible lograr con los dispositivos Cros ni Baha.

Comparando rendimientos de ambos dispositivos, se observa que existe a favor de los audífonos de tecnología Cros, una leve ventaja en ganancia (dB) en la disminución del efecto sombra de la cabeza. Sería de interés cotejar las características tecnológicas de estos dispositivos entre sí, Cros y Baha, como explicación de la misma.

Luego de realizada la revisión bibliográfica se puede predecir y plantear la idea, para luego continuar como una nueva línea de investigación, que los avances tecnológicos de los últimos 15 años, han sido más eficaces que los predecesores de estos mismos dispositivos en cuanto a ayuda para alivianar en las personas que padecen este tipo de hipoacusias, los efectos de la sombra de la cabeza, si se compara los resultados obtenidos con estudios anteriormente nombrados. Esta ayuda se traduce en confort auditivo, sobre todo en ambientes de ruido de fondo. Como se dijo con anterioridad, no ha sido motivo del presente estudio la ayuda brindada por estos dispositivos a restablecer la localización del sonido. No hay certezas de poder lograr este objetivo con prótesis que no estimulen o reestablezcan la vía auditiva dañada o, en muchos casos perdida, aunque se puede plantear como otra línea de investigación poder cuantificar en qué medida pueden ser útiles a tales efectos.

Con la aparición de las adaptaciones open fit en los audífonos retroauricualres, y la mejora en los softwares en cuanto a la cancelación de feedback, aparece la ventaja a favor de mantener ambos conductos auditivos externos ventilados en los audífonos Cros. Ventaja con la cual ya contaba el dispositivo Baha.

En cuanto a la comodidad y la estética dichos dispositivos, se puede observar en ambas opciones mejoras. Los audífonos retroauriculares han disminuido considerablemente su tamaño, así como también lo han hecho las nuevas generaciones de audífonos de estimulación ósea. Al hacerlo, se han vuelto también más livianos, lo que aporta a la comodidad del usuario.

Como ventaja para ambas opciones se puede mencionar, si bien no hace a la calidad de la audición del paciente, sí aporta a la inclusión del paciente al tratamiento y a la vida actual, la conectividad con la que cuentan los dispositivos a Bluetooth, Esto le permiten al paciente mediante una aplicación poder cambiar determinados parámetros acústicos al paciente en el momento en que crea necesario hacerlo así como también recibir la señal de audio directamente en su dispositivo sin la necesidad del uso de ningún accesorio.

Existen numerosos estudios sobre la aplicación de diversos cuestionarios acerca de la satisfacción y adaptación a las prótesis auditivas. Sería de interés validar y adaptar alguno de ellos específicamente para pacientes que padecen pérdida auditiva neurosensorial profunda unilateral ya que, al momento de realizar la breve encuesta, hubiera sido de gran ayuda haber aplicado alguna escala formal dónde se pudiera baremar las respuestas de los pacientes.

Durante la investigación, se observan diferentes cuestionarios que pueden adaptarse para personas con hipoacusia neurosensorial unilateral de grado severo a profundo. Estos cuestionarios se basan en medir la satisfacción del usuario en cuanto al uso de los dispositivos en diferentes situaciones.

Luego de la revisión bibliográfica, se puede observar que los cuestionarios que se adaptarían más adecuadamente a estos pacientes serían:

♦ COSI: desarrollado por Dillon, James y Ginis (1997). Se trata de un cuestionario breve, subjetivo, donde el usuario califica cinco situaciones en las que les sería de interés mejorar su rendimiento auditivo.  El test se aplica en dos fases, la primera antes de la adaptación del dispositivo, la segunda fase es luego de un tiempo de adaptación con el audífono para poder visualizar los cambios auditivos ocurridos gracias a la equipación. Se le pedirá al paciente que puntúe teniendo en cuenta la capacidad de audición final.

♦ IOI-HA: International outcome inventory of hearing aids, desarrollado por Cox y Alexander (2002). Consta de siete dominios que evalúan: el uso, los beneficios, las limitaciones residuales, la participación, la satisfacción, el impacto en los demás y la calidad de vida. El paciente deberá adjudicar un puntaje entre 1 a 5 donde a puntuación más alta significa mayor satisfacción del usuario.

Fue imposible aplicar dichos test en el presente trabajo ya que en ambos es requisito indispensable que el paciente tenga un tiempo de experiencia y adaptación con el dispositivo.

Una vez concluido el presente estudio se puede verificar el enunciado H1: “el equipamiento protésico ayuda a alivianar el efecto sombra de la cabeza” y repeler la hipótesis nula (H0) “el equipamiento protésico no ofrece ayuda en el efecto sombra de la cabeza” ya que fue verificado de forma empírica en cada uno de los participantes del estudio. Las diferencias existentes en los valores hallados en comparación entre los dos tipos de equipamientos planteados en la investigación, son despreciables si se comparan con el beneficio final de uso o no de ambas opciones protésicas.

Por lo tanto, se puede afirmar que es necesario equipar a estos pacientes, aun cuando la pérdida auditiva se manifiesta y/o sea percibida tanto para la persona que padece la hipoacusia como para su entorno, únicamente en determinados ambientes auditivos ya que será justamente en estos ambientes donde se logre el mayor beneficio. 

7.1 Limitación

Como limitación del estudio se puede marcar la falta de climatización del paciente a los dispositivos. Se puede pensar que, tras un tiempo determinado de experiencia, los resultados de las pruebas y los cuestionarios pueden llegar a diferir de los obtenidos.

Según Olmo (J, 2012), se ha de considerar un tiempo prudencial para que el paciente se adapte a los audífonos, no menor a 4 semanas de uso diario de los dispositivos, en los cuales se sugiere realizar citas de seguimiento y aplicar algunos test, como puede ser la escala COSI, de satisfacción y evolución o el cuestionario APHAB como forma de objetivar y medir la percepción subjetiva del paciente a la adaptación protésica.

En cuanto al tamaño de la muestra, sería conveniente tener mayor número de sujetos. La limitación en la población a ser estudiada puede atribuirse a factores tales como la población de Uruguay, al ser un país pequeño se cuenta con muy pocas derivaciones.

Otro punto a tener en cuenta es el desconocimiento acerca de la rehabilitación auditiva mediante estos dispositivos de parte de muchos profesionales del área. Es importante dar a conocer a los especialistas las nuevas tecnologías con las que se cuentan, las nuevas opciones disponibles y su utilización.

Asimismo, se puede señalar que existen políticas de Estado en las cuales recién se comienza a contemplar este tipo de pacientes, y las limitaciones a las que están expuestos en diferentes ámbitos, por lo cual quedan desprovistos de ayudas económicas para la adquisición de equipos como los probados durante el presente estudio.

La falta de recursos económicos para la investigación en el área de audiología es otra de las problemáticas que se debe afrontar en la región.